Al Signor Sindaco 
del Comune di ………………………
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Richiesta di rimborso degli oneri per i permessi retribuiti spettanti a ………………. per le funzioni elettive svolte in qualità di ………….. presso il Comune di …………… nel periodo dal ………………. al ………………. ai sensi dell’art. 80, D.Lgs. n. 267/2000

Si comunica che al dipendente …………………, nel periodo sopra indicato, sono stati concessi permessi retribuiti per complessivi giorni ……………. e per complessive ore …………… comprese nel normale orario di lavoro, per l’espletamento delle funzioni elettive in qualità di ……………………, presso codesto Comune, ai sensi dell’art. 79, D.Lgs. 18 agosto 2000 n. 267.
	
Si fa presente che il dipendente interessato è tenuto a prestare giornalmente la propria attività lavorativa per n. …………. ore.
	
DATI RETRIBUTIVI RELATIVI AL DIPENDENTE
Retribuzione mensile	
1		€	
2		€	
3		€	
4		€	
5		€	
	TOTALE	€	

Oneri riflessi relativi alla retribuzione mensile	
1		€	
2		€	
3		€	
4		€	
5		€	
	TOTALE	€	

L’onere complessivo sostenuto per le assenze dal servizio del dipendente ammonta a €. …………………… come emerge dal seguente conteggio:

Importo complessivo da rimborsare sulla base dei giorni di permesso	
1	Importo giornaliero	€	
2	Giorni di assenza autorizzati		
3	Totale da rimborsare (1) X (2)	€	

Importo complessivo da rimborsare sulla base dei giorni e delle ore di permesso	
1	Importo orario	€	
2	Ore di assenza autorizzate		
3	Totale da rimborsare (1) X (2)	€	
	
L’importo complessivo sopra riportato dovrà essere rimborsato mediante versamento da disporsi in favore di …………………………… con accredito su conto corrente – IBAN ……………………………………………………

……………………………., li …………………………….

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			                 		         (firma del responsabile del datore di lavoro)