Al Dirigente / Responsabile del servizio
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OGGETTO:	Assistenza a familiare portatore di handicap in situazione di gravità. Richiesta di fruizione di congedi (art. 42, c. 5, D.Lgs. n. 151/2001)	

Il sottoscritto .................................................................................................. nato a ..................................... e residente in .............................................................., dipendente di codesta amministrazione nel profilo professionale ......................................................... Area ...................................................................................................................

COMUNICA

di voler fruire del congedo straordinario per assistenza a familiare portatore di handicap in situazione di gravità, ai sensi dell’art. 42, c. 5, D.Lgs.  n.151/2001, come da documentazione allegata alla presente istanza per il seguente familiare:

Cognome …………………………………………….. Nome …………………………………………………………..
Data di nascita ……………………………………… Comune di nascita …………………………………………….
Grado di parentela……………………………… residente2  in Via …………………………………………………..
Comune ………………………………. Prov. …………

•	In condizione di handicap grave, accertata dall’ASL di …………….. in data …………….;
•	Convivente con il sottoscritto/a;
•	Non ricoverato a tempo pieno presso istituti specializzati;
 
A tal fine il sottoscritto, consapevole, ai sensi dell’art. 76, D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, delle responsabilità amministrative civili e penali previste per dichiarazioni false dirette a procurare indebitamente le prestazioni richieste
DICHIARA
-	che il figlio da assistere è stato riconosciuto in condizione di disabilità grave ai sensi dell’art. 3, c. 3, L. n. 104/1992;
-	che negli stessi giorni l’altro genitore non fruisce dei benefici ex art. 33, L. n. 104/1992 (permessi e prolungamento del congedo parentale);
-	che l’altro genitore (sig./sig.ra ………………………. dipendente presso……………………..) ha fruito del medesimo beneficio   per n. …… giorni; 
-	di aver già fruito di periodi di congedo straordinario retribuito per il figlio per un numero di giorni pari a …….;
-	di aver fruito nell’arco della propria vita lavorativa, per assistere altri familiari disabili, di periodi di congedo straordinario retribuito per un numero di giorni pari a ……..;
-	che il figlio da assistere:
o	non è coniugato/a;
o	ovvero che il coniuge del disabile:
•	è mancante;
•	è deceduto;
•	non è lavoratore dipendente;
•	è affetto da patologie invalidanti;
-	di aver già usufruito di periodi di congedo straordinario non retribuito “per gravi e documentati motivi familiari” (art. 4, c. 2, L. n. 53/2000) nell’arco della propria vita lavorativa per n. ….. giorni;
-	che il soggetto disabile non è ricoverato a tempo pieno;
-	che il soggetto disabile è un minore ricoverato a tempo pieno e necessita di assistenza (N.B. Allegare documentazione sanitaria);
-	che il disabile è ricoverato in stato vegetativo persistente e/o in situazione terminale;
-	che il disabile è ricoverato ma deve recarsi al di fuori della struttura sanitaria per effettuare prestazioni specialistiche;
-	che il soggetto disabile è ricoverato ma la struttura sanitaria ha richiesto l’assistenza del familiare;
-	di impegnarsi a comunicare qualsiasi variazione di notizia o situazione dichiarata nel presente modulo, di essere altresì consapevole che l’Amministrazione è tenuta a controllare la veridicità delle autocertificazioni e che, in caso di dichiarazioni false, potrà subire un procedimento penale e decadere da eventuali benefici ottenuti.

Data ………………..							Firma del dipendente richiedente
											……………………….

Informativa sul trattamento dei dati personali
(art. 13, D.Lgs. n. 196/2003)
L’Amministrazione, in qualità di Titolare del trattamento, informa che tutti i dati raccolti con le presenti dichiarazioni saranno trattati nel rispetto delle norme contenute nel Codice, della legge e dei regolamenti al fine di espletare la funzione in materia amministrativa su base sanitaria. 
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