AUTOCERTIFICAZIONE ANTIMAFIA
Articolo 5 comma 2 del D.P.R. 03/06/1998, n. 252

__l__ sottoscritt___ ______________________________________________________________________ nat__ a ___________________________________________________________ il _____/_____/_________ residente in _____________________________________________________________________________  
•	in proprio 
•	in qualità di ______________________________________(1) della ditta _________________________ ____________________________________________________________________________________
consapevole delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di false dichiarazioni, ai sensi dell’articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000
D I C H I A R A
Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto decadenza e di sospensione di cui all’articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575.
Letto, confermato e sottoscritto. 

Data ______________________

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                                                                                                          Firma 

SPAZIO RISERVATO ALL’UFFICIO

•	La presente autocertificazione è stata sottoscritta alla presente dell’impiegato addetto  che ha identificato il dichiarante mediante _______________________________________________________________________________________________________ rilasciata da ______________________________________________________ il ____________________________________
•	La presente autocertificazione è stata sottoscritta prima della presentazione allegando _________________________________ _______________________________________________________________________________________________________

(1)    Specificare  se :
-  socio in caso di SNC
-  socio accomandatario in caso di SAS
-  amministratore in caso di SRL, SPA, SCARL, Soc.Coop.