MARCA DA BOLLO
o dichiarazione di esenzione	RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE AL SUPERO DEI LIMITI ACUSTICI IN DEROGA PER SPETTACOLI O MANIFESTAZIONI IN LUOGO PUBBLICO O APERTO AL PUBBLICO
di cui alla DGR. 24-4049 del 27 Giugno 2012	
	(allegato I – istanza semplificata)	

Da presentare almeno 15 giorni lavorativi prima dell’inizio della manifestazione. Non saranno prese in considerazione istanze con documentazione incompleta.
Per accedere alla procedura semplificata è necessario che siano rispettati anche i requisiti relativi all’area di pubblico spettacolo (cfr. DGR del 27/06/2012 n. 24-4049) e perciò prima di presentare l’istanza è necessaria una verifica presso l’Ufficio Ambiente (011-9115409 / 9115405) Risultano nulli tutti gli Atti presentati non compilati in ogni loro parte, o incompleti.
Risultano nulli tutti gli Atti presentati carenti di uno o più allegati.

ALL’UFFICO COMMERCIO /AMBIENTE
DEL COMUNE………………..

Il/la sottoscritto/a …………………………………………………………………………………………….. nato/a a: …………………………..……………………………..…………. il …………………………. In qualità di ………………………………………………………………………………………………….. ragione sociale ………………………………………………………..…………..…………….…………..
………………………………………………………………………………..………………………………… città ……….………………………………….……………………………….…………………………..…… indirizzo ……………………………………………………………………………………..………………… telefono ………………………………….………	fax…………………………………………………… mail …………………………………………………………………………….……………………………… PEC …………………………………………………………………………….………………………………
CHIEDE
ai sensi dell’art. 6 comma 1 della Legge 447/1995, dell’art. 9 della L.R. 52/2000 e della DGR del 27/06/2012 n. 24-4049 da applicare come sopravvenuta norma regionale, di essere autorizzato al superamento dei vigenti limiti acustici con istanza semplificata per la manifestazione denominata:
…………………...………………………………….…………………………………………..………………
…………………...………………………………….…………………………………………..………………
che si svolgerà nel sito individuato nel Piano di Classificazione Acustica come “area di pubblico spettacolo” 1, ovvero in ..………………………………………………….………………..….………….
nei giorni ……………………………………………………..……………………………………….………

1 Si veda elenco allegato

dalle ore ………………………..………….………… alle ore …………………………..……………….. prove artistiche e collaudo strumenti dalle …………………..…………. alle ……………………………
DICHIARA

•	Che sono rispettati i requisiti relativi al sito di pubblico spettacolo come indicato dalla DGR del 27/06/2012 n. 24-4049, per poter accedere alla procedura semplificata in quanto rispetta i requisiti richiesti, ovvero:
•	la manifestazione si svolgerà in uno dei siti individuati come area di pubblico spettacolo e riportati nell’elenco predisposto dagli uffici preposti, così come previsto al paragrafo 2.1.3 del Regolamento Acustico Comunale;
•	le immissioni sonore, in facciata agli edifici in cui vi siano persone esposte al rumore, non superano il limite di 70 dB (A), inteso come livello equivalente misurato su qualsiasi intervallo di 30 minuti secondo le modalità descritte nel decreto del Ministero dell’Ambiente 16 marzo 1998 “Tecniche di rilevamento e di misurazione dell’inquinamento acustico”;
•	Che l’orario della manifestazione sarà ricompreso: (barrare la voce che interessa)
•	tra le ore 09,00 e le ore 22,00, e che è stato appurato visionando l’apposito elenco, che non si sono superati i 30 giorni/anni di manifestazione anche non consecutivi;
•	tra le ore 09,00 e le ore 24,00, e che è stato appurato visionando l’apposito elenco, che non si sono superati i 3 giorni/anni di manifestazione anche non consecutivi;
•	Che nel dettaglio la manifestazione opererà esclusivamente negli orari compresi tra le ore
	e le ore 	.

DICHIARA INOLTRE
•	Che è stato nominato Referente Acustico il Sig.	,
Tecnico Competente in Acustica con abilitazione n° …………………………………………… rilasciata	dalla	Regione	……………………………………,	con	Studio	in	via
……………………………… Città …………………………………… prov	tel
……………………………………… cell …………………………… PEC ……………………….. ... P.IVA ………..………………………..
•	Che è stato nominato Sostituto Referente Acustico il Sig.	,
Tecnico Competente in Acustica con abilitazione n° …………………………………………… rilasciata	dalla	Regione	……………………………………,	con	Studio	in	via
……………………………… Città …………………………………… prov	tel
……………………………………… cell …………………………… PEC ………………………….. P.IVA ………..………………………..
•	Che i su menzionati Tecnici, la cui reperibilità sarà sempre garantita durante l’intero svolgimento della manifestazione, si occuperanno di attuare tutti gli accorgimenti tecnici e comportamentali economicamente fattibili al fine di minimizzare il disagio per la popolazione esposta, oltre che fungere da tramite con l'Ufficio Ambiente e con gli Organi di controllo su qualunque richiesta venga effettuata in merito alle questioni acustiche della manifestazione.
•	Di essere fin d’ora disponibile a far eseguire monitoraggi acustici continuativi da parte del referente Acustico della manifestazione in oggetto, e che entro 2 gg lavorativi dalle singole rilevazioni verranno consegnate al Comune le relazioni di compendio dei monitoraggi, in conformità a quanto disposto dal Regolamento Acustico Comunale.

•	Di essere già in possesso o di aver richiesto di tutte le autorizzazioni comunali e/o di altri enti competenti (se ed in quanto dovute) necessarie allo svolgimento delle attività oggetto della presente autorizzazione in deroga;
•	Di essere edotto che il supero, anche non continuativo, dei limiti imposti in deroga, sarà sanzionato con ammenda amministrativa, in conformità alla Normativa Vigente;

ALLEGA LA SEGUENTE DOCUMENTAZIONE
(obbligatoria)

1.	programma dettagliato della manifestazione recante calendario, orario di inizio e fine delle singole attività, orari effettivi di funzionamento delle varie sorgenti sonore, comprese attività del tipo: prove artistiche, collaudo di impianti ecc.
2.	planimetria in scala (1:2000 o maggiore) dell’area di svolgimento della manifestazione e planimetria in scala adeguata della zona circostante, per un raggio di almeno 200 m, sulla quale siano individuate tutte le sorgenti sonore (comprese aree di aggregazione e parcheggi) ed i ricettori sensibili presenti (strutture scolastiche, ospedaliere, case di riposo, ecc.), e sia indicata la tipologia di insediamento per gli edifici del primo fronte esposto in ogni direzione;
3.	descrizione delle sorgenti sonore (caratteristiche degli impianti di amplificazione con posizionamento ed orientamento dei diffusori), dei sistemi di controllo e regolazione delle emissioni eventualmente presenti;
4.	descrizione degli accorgimenti adottati per diminuire il disturbo per la popolazione (taratura dell’impianto, orientamento del palco, posizionamento di barriere fonoassorbenti, ecc.);
5.	descrizione delle eventuali verifiche che si intendono compiere durante lo svolgimento della manifestazione per garantire il rispetto dei limiti prescritti nel provvedimento di autorizzazione;
6.	fotocopia documento di identità.

Data	Il Richiedente
………………………………	………………………….……………..……

Ai sensi dell’art. 38, D.P.R.445 del 28/12/2000 la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata unitamente a copia fotostatica, non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.

Informativa ai sensi dell art. 13 del Decreto legislativo n.196/03:
I dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.