Nome e cognome
Indirizzo
Recapito telefonico

Al ________________

Oggetto: Comunicazione fruizione congedo di paternità.

Il sottoscritto ________________ (codice fiscale __________________), nato a ________________ il ________________ e residente in _________________, via Lago _________________ dipendente di questo Ente, matricola n. __________ in servizio presso ___________________

C O M U N I C A

di fruire a far data dal _________________ del diritto al congedo di paternità per una delle seguenti motivazioni di cui all’art. 28 D.Lgs. 26 marzo 2001, n. 151:

[_] 	la madre è deceduta il ____________________;
[_] 	la madre è affetta da grave infermità;
[_] 	il bambino è stato abbandonato dalla madre.
[_] 	il sottoscritto è titolare di affidamento esclusivo del bambino; 
[_] 	la madre del bambino è lavoratrice autonoma con diritto all’indennità di cui all’art. 66 del D.Lgs. 151/2001.

Allega la seguente documentazione: 
[_] 	dichiarazione sostitutiva di certificazione di decesso del coniuge;
[_] 	certificazione medica comprovante la grave infermità del coniuge; 
[_] 	provvedimento giudiziale comprovante la condizione di unico affidatario;
[_] 	documentazione comprovante il riconoscimento del bambino esclusivamente da parte dello scrivente, padre del bambino.

Allega (qualora ricorra la fattispecie) la seguente dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà, secondo quanto previsto dall’art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445:
[_] 	dichiarazione attestante l’abbandono del figlio da parte della madre;
[_] 	dichiarazione attestante lo status lavorativo della madre. 

Data __________________
IN FEDE

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Visto, si prende atto:
Data __________________
      IL ______________

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