Scheda Anagrafica

	Compilato a cura del SUAP:	
All’ASL di	Pratica			
Tramite il SUAP		
del Comune di	del			
	Protocollo			
Indirizzo		

	□ Notifica ai fini della registrazione (art. 6, Reg. CE n. 852/2004)	
PEC / Posta elettronica		

1 – DATI DEL DICHIARANTE	

Cognome 													 Nome 			 codice fiscale | |	|	|	|	|	|	|	|	|	|	|	|	|		|	|	|	sesso | |
Nato/a a 	 prov. |  |	| Stato	

il | |	|/| |	|/| |	|	|	|				cittadinanza 									 estremi del documento di soggiorno 						(se cittadino non UE) rilasciato da 											 il | |		|/| |	|/| |	|	|	| scadenza | |		|/| |		|/| |		|	|	|
residente in 	 prov. |  |	|	Stato 	

indirizzo 	 n. 		C.A.P.	|  |	|	|	|	|

PEC / posta elettronica 		 Telefono fisso / cellulare 		 in qualità di	□ Titolare	□ Legale rappresentante		□ Altro 		

2 – DATI DELLA DITTA/SOCIETA’/IMPRESA	

Denominazione (nome della ditta o azienda o ragione sociale)

Forma giuridica 	 codice fiscale / p. IVA 		 Informazione indispensabile all’accesso alle banche dati	
1

□	iscritta alla Camera di Commercio (C.C.I.A.A.) di 	 prov. |  |	| n. REA
|  |	|	|	|	|	|	|

□	non ancora iscritta1

□	non necessita di iscrizione al R.I. della C.C.I.A.A.

con sede legale in:

Comune 	 prov. |  |	|	Stato 	

indirizzo 	 n. 		C.A.P.	|  |	|	|	|	|

Telefono fisso / cell. 	 fax.			 PEC 			
Altro domicilio elettronico per invio
delle comunicazioni inerenti la pratica 		

3 – DATI DEL PROCURATORE/DELEGATO
(compilare in caso di conferimento di procura)	

Cognome 	 Nome 	 codice fiscale |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
Nato/a a 	 prov. |  |  | Stato	

il |  |	|/|  |	|/|  |  |  |	|

residente in 	 prov. | | |  Stato 			 indirizzo 		 n. 	  C.A.P.  | | | | | | PEC / posta elettronica 				
Telefono fisso / cellulare 	

in qualità di

□	Procuratore/delegato

□	Agenzia per le imprese	Denominazione			

4 – DATI DELL’ATTIVITA’/INTERVENTO	

Differenziato per tipologia di procedimento (vd. Esempio esercizio di vicinato).		

1 Si ricorda che l’iscrizione alla Camera di Commercio (C.C.I.A.A.) va effettuata entro 30 giorni dall’avvio.

Notifica ai fini della registrazione
(ART. 6, REG. CE N. 852/2004)

RELATIVA A:	
□	Avvio dell’attività	(Riquadro 1)
□	Subingresso	(Riquadro 2)
□	Modifica della tipologia di attività	(Riquadro 3)
□	Cessazione o sospensione temporanea dell’attività (Riquadro 4)	

1 – AVVIO DELL’ATTIVITA’	

1.1.	Identificazione dello stabilimento (Informazione ripetibile nel caso di più stabilimenti)
Il/la sottoscritto/a

Cognome 							 Nome 	 codice fiscale | |	| |	| |	| | |	|	| | |	| |		| |
NOTIFICA l’avvio dell’attività:

□	in sede fissa

□	senza sede fissa (es. ambulante, broker) per cui indica la sede in cui è possibile effettuare il controllo di documenti e attrezzature
con sede in 	 prov. |  |  | località 	

C.A.P.   | | | | | | Stato 				 indirizzo 		 n. 		 Telefono fisso / cell. 	 fax. 		
Altro domicilio elettronico per invio delle comunicazioni inerenti la pratica 		

1.2. Tipologia di attività (N.B.: spuntare tutte le voci pertinenti)
□ Produzione primaria (non destinata all’autoconsumo e non già registrata in altri elenchi):
| | Caccia - Centro di raccolta selvaggina cacciata
| | Pesca - Imbarcazioni da pesca
| | Raccolta molluschi bivalvi vivi - Imbarcazioni per raccolta di molluschi bivalvi vivi
| | Vendita diretta di latte crudo presso l'allevamento di produzione
| | Vendita diretta di uova presso l'allevamento di produzione

| | Vendita diretta di miele da parte dell’apicoltore

| | Raccolta di funghi e tartufi

| | Raccolta di vegetali spontanei (esclusi funghi e tartufi)

| | Coltivazioni permanenti ad uso alimentare umano

| | Coltivazioni non permanenti ad uso alimentare umano

□	Vegetali – produzione, trasformazione e confezionamento:
|_| Conserve e semiconserve vegetali (II^ gamma)
|_| Vegetali congelati e surgelati (III^ gamma)
| | Prodotti pronti all’uso o "fresh cut" (IV^ gamma)

| | Ortofrutticoli precotti (V^ gamma)

| | Vegetali secchi e/o tostati comprese le spezie

| | Bevande/succhi di frutta e/o di ortaggi

|  | Olio

|  | Grassi vegetali

|  | Vini e mosti

| | Alcolici (distillazione, rettifica e miscelatura)

| | Sidro e altri vini a base di frutta

| | Birra, malto e altre bevande fermentate non distillate

| | Molitura del frumento ed altri cereali

| | Lavorazione del riso

| | Altre lavorazioni di semi, granaglie e legumi

| | Amidi e prodotti amidacei

|  | Zucchero

|  | Caffè

| | Tè ed altri preparati per infusi

| | Produzione di alimenti vegetali in cucina domestica (home food)

□	Prodotti da forno e di pasticceria, gelati e piatti pronti – Produzione, trasformazione e congelamento:
| | Pasta secca e/o fresca, paste alimentari, cuscus e farinacei simili

| | Pane, pizza e altri prodotti da forno freschi e secchi

| | Prodotti di pasticceria freschi e secchi

| | Prodotti di gelateria (in impianti non soggetti a riconoscimento)

| | Cacao, cioccolato, produzione pastigliaggi, gomme, confetti, caramelle, ecc.

| | Cibi pronti in genere (prodotti di gastronomia, di rosticceria, di friggitoria, ecc.)

| | Produzione di alimenti in cucina domestica (home food)

□	Altri alimenti - produzione e trasformazione:
| | Bibite analcoliche, acque minerali ed altre acque in bottiglia

|  | Ghiaccio

|  | Sale - estrazione

|  | Sale iodato	

□	Alimenti di origine animale –registrazione per produzione, trasformazione e confezionamento (se non è richiesto il riconoscimento):
| | Prodotti della pesca - macellazione ed eviscerazione presso aziende di acquacoltura per vendita diretta al consumatore o a dettaglianti della Provincia/province contermini
| | Avicoli e/o cunicoli - macellazione presso aziende agricole

| | Carne, prodotti a base di carne e preparazioni di carne - lavorazione e trasformazione in impianti non soggetti a riconoscimento, funzionalmente annessi a esercizio di vendita, contigui o meno ad essi
| | Prodotti della pesca - lavorazione e trasformazione in impianti non soggetti a riconoscimento, funzionalmente annessi a esercizi di vendita, contigui o meno ad essi
| | Prodotti dell'apiario - raccolta e lavorazione

| | Prodotti a base di latte - produzione in impianti non soggetti a riconoscimento

| | Produzione di alimenti in cucina domestica (home food)

□	Ristorazione:
Ai fini della notifica sanitaria, per “ristorazione” si intendono le seguenti attività di somministrazione di alimenti e bevande, con o senza
preparazione in loco:
| | Produzione pasti pronti per ristorazione collettiva (catering continuativo e per eventi)

| | Somministrazione pasti in ristorazione collettiva (mense, terminali di distribuzione, sedi per eventi e banqueting)

| | Ristorazione pubblica con somministrazione diretta (anche connessa con aziende agricole)

| | Bar e altri esercizi pubblici simili [con o senza laboratorio di gastronomia fredda e/o calda / enoteca con laboratorio di gastronomia fredda e/o calda
| | Ristorazione pubblica in ambito di manifestazioni temporanee (fiere, sagre, ecc.)

|  | Home restaurant

□	Commercio all'ingrosso di alimenti e bevande:
Ai fini della notifica sanitaria, per “commercio all’ingrosso” di alimenti e bevande si intendono le seguenti attività di commercio all’ingrosso del settore alimentare:
|  | Cash & Carry

| | Intermediari - senza deposito (broker)

| | Commercio all’ingrosso con deposito

□	Commercio al dettaglio di alimenti e bevande:
Ai fini della notifica sanitaria, per “commercio al dettaglio” di alimenti e bevande si intendono le seguenti attività di commercio al dettaglio del
settore alimentare:
| | In Esercizio di vicinato

| | In Media struttura di vendita

| | In Grande struttura di vendita

| | Per corrispondenza/internet / Forme speciali di vendita al dettaglio

□	Commercio ambulante:
| | A posto fisso

| | In forma itinerante

□	Distributori:
| | Distributori automatici di alimenti confezionati e di bevande

| | Distributori di latte crudo

| | Distributori di acqua potabile trattata – ‘casette’ dell’acqua

□	Deposito alimenti e bevande conto terzi, non soggetti a riconoscimento:
| | Alimenti in regime di temperatura controllata

| | Alimenti non in regime di temperatura controllata

□	Piattaforma di distribuzione alimenti

□	Deposito alimenti e bevande funzionalmente (ma non materialmente) annesso ad esercizi di vendita fissi o ad attività di commercio ambulante:
| | Alimenti in regime di temperatura

| | Alimenti non in regime di temperatura	

□	Trasporto alimenti e bevande conto terzi:
| | In cisterna a temperatura controllata

| | In cisterna a temperatura non controllata

| | In regime di temperatura controllata

| | Non in regime di temperatura controllata

□	Altro: 		

1.3. Inizio dell’attività

□	Avvio contestuale alla data di notifica

□	Avvio con decorrenza dal |  |  |/|  |  |/|  |	|	|  |

(Eventuale)
□	Termine dell’attività in data |  |	|/|  |	|/|  |  |  |	|	

1.4. Dichiarazioni

Il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76 del DPR n. 445 del 2000 e Codice penale), sotto la propria responsabilità,
dichiara:

■	che l’esercizio possiede i requisiti minimi prestabiliti dal Reg. (CE) 852/2004 e dalle altre normative pertinenti in funzione
dell’attività svolta;
■	di impegnarsi a comunicare tempestivamente eventuali modifiche relative all’attività e/o allo stabilimento, comprese eventuali modifiche relative al rappresentante legale;
■	di consentire i controlli nei locali da parte delle autorità competenti nel caso in cui l’esercizio dell’attività venga svolto presso la propria abitazione;
■	(Altro) 		

2 – SUBINGRESSO	

2.1. Dati dell’Operatore del Settore Alimentare (O.S.A.) subentrante:

Il/la sottoscritto/a

Cognome 							 Nome 	 codice fiscale | |	| |	| |	| | |	|	| | |	| |		| |
notifica di subentrare all’O.S.A. ubicato presso il medesimo indirizzo e denominato:

Cognome e Nome oppure denominazione ditta 	

C. F./Partita IVA 	

di cui alla notifica/SCIA prot./n.	 del |  |	|/|  |  |/|  |  |  |  |	

2.2. Inizio dell’attività

□	Avvio contestuale alla data di notifica

□	Avvio con decorrenza dal |  |  |/|  |  |/|  |	|	|  |

(Eventuale)
□	Termine dell’attività in data |  |	|/|  |  |/|  |  |  |  |	

2.3. Dichiarazioni

Il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76 del DPR n. 445 del 2000 e Codice penale), sotto la propria responsabilità,

dichiara:

■	che l’esercizio possiede i requisiti minimi prestabiliti dal Reg. (CE) 852/2004 e dalle altre normative pertinenti in funzione
dell’attività svolta;
■	di impegnarsi a comunicare tempestivamente eventuali modifiche relative all’attività e/o allo stabilimento, comprese eventuali modifiche relative al rappresentante legale;
■	di consentire i controlli nei locali da parte delle autorità competenti nel caso in cui l’esercizio dell’attività venga svolto presso la propria abitazione;
■	(Altro) 		

3 – MODIFICA DELLA TIPOLOGIA DI ATTIVITA’	

3.1. Dati relativi alla nuova tipologia di attività

Il/la sottoscritto/a Cognome 						 Nome 	 codice fiscale | |	| |	| |	| | |	|	| | |	| |	| |

Comunica la variazione dell’attività di cui alla notifica/SCIA prot./n.	 del | | |/| | |/| |	|	|	| La/le attività aggiornata/e che sarà/anno svolta/e è/sono (spuntare tutte le voci pertinenti):
□ Produzione primaria (non destinata all’autoconsumo e non già registrata in altri elenchi):
| | Caccia - Centro di raccolta selvaggina cacciata

| | Pesca - Imbarcazioni da pesca

| | Raccolta molluschi bivalvi vivi - Imbarcazioni per raccolta di molluschi bivalvi vivi

| | Vendita diretta di latte crudo presso l'allevamento di produzione

| | Vendita diretta di uova presso l'allevamento di produzione

| | Vendita diretta di miele da parte dell’apicoltore

| | Raccolta di funghi e tartufi

| | Raccolta di vegetali spontanei (esclusi funghi e tartufi)

| | Coltivazioni permanenti ad uso alimentare umano

| | Coltivazioni non permanenti ad uso alimentare umano	

□	Vegetali – produzione, trasformazione e confezionamento:
|_| Conserve e semiconserve vegetali (II^ gamma)
|_| Vegetali congelati e surgelati (III^ gamma)
| | Prodotti pronti all’uso o "fresh cut" (IV^ gamma)

| | Ortofrutticoli precotti (V^ gamma)

| | Vegetali secchi e/o tostati comprese le spezie

| | Bevande/succhi di frutta e/o di ortaggi

|  | Olio

|  | Grassi vegetali

|  | Vini e mosti

| | Alcolici (distillazione, rettifica e miscelatura)

| | Sidro e altri vini a base di frutta

| | Birra, malto e altre bevande fermentate non distillate

| | Molitura del frumento ed altri cereali

| | Lavorazione del riso

| | Altre lavorazioni di semi, granaglie e legumi

| | Amidi e prodotti amidacei

|  | Zucchero

|  | Caffè

| | Tè ed altri preparati per infusi

| | Produzione di alimenti vegetali in cucina domestica (home food)

□	Prodotti da forno e di pasticceria, gelati e piatti pronti – Produzione, trasformazione e congelamento:
| | Pasta secca e/o fresca, paste alimentari, cuscus e farinacei simili

| | Pane, pizza e altri prodotti da forno freschi e secchi

| | Prodotti di pasticceria freschi e secchi

| | Prodotti di gelateria (in impianti non soggetti a riconoscimento)

| | Cacao, cioccolato, produzione pastigliaggi, gomme, confetti, caramelle, ecc.

| | Cibi pronti in genere (prodotti di gastronomia, di rosticceria, di friggitoria, ecc.)

| | Produzione di alimenti in cucina domestica (home food)

□	Altri alimenti - produzione e trasformazione:
| | Bibite analcoliche, acque minerali ed altre acque in bottiglia

|  | Ghiaccio

|  | Sale - estrazione

|  | Sale iodato

□	Alimenti di origine animale –registrazione per produzione, trasformazione e confezionamento (se non è richiesto il riconoscimento):
| | Prodotti della pesca - macellazione ed eviscerazione presso aziende di acquacoltura per vendita diretta al consumatore o a dettaglianti della Provincia/province contermini
| | Avicoli e/o cunicoli - macellazione presso aziende agricole

| | Carne, prodotti a base di carne e preparazioni di carne - lavorazione e trasformazione in impianti non soggetti a riconoscimento, funzionalmente annessi a esercizio di vendita, contigui o meno ad essi
| | Prodotti della pesca - lavorazione e trasformazione in impianti non soggetti a riconoscimento, funzionalmente annessi a esercizi di vendita, contigui o meno ad essi
| | Prodotti dell'apiario - raccolta e lavorazione

| | Prodotti a base di latte - produzione in impianti non soggetti a riconoscimento

| | Produzione di alimenti in cucina domestica (home food)

□	Ristorazione:
Ai fini della notifica sanitaria, per “ristorazione” si intendono le seguenti attività di somministrazione di alimenti e bevande, con o senza preparazione in loco:
| | Produzione pasti pronti per ristorazione collettiva (catering continuativo e per eventi)

| | Somministrazione pasti in ristorazione collettiva (mense, terminali di distribuzione, sedi per eventi e banqueting)

| | Ristorazione pubblica con somministrazione diretta (anche connessa con aziende agricole)

| | Bar e altri esercizi pubblici simili [con o senza laboratorio di gastronomia fredda e/o calda / enoteca con laboratorio di gastronomia fredda e/o calda
| | Ristorazione pubblica in ambito di manifestazioni temporanee (fiere, sagre, ecc.)

|  | Home restaurant	

□	Commercio all'ingrosso di alimenti e bevande:
Ai fini della notifica sanitaria, per “commercio all’ingrosso” di alimenti e bevande si intendono le seguenti attività di commercio all’ingrosso del
settore alimentare:
|  | Cash & Carry

| | Intermediari - senza deposito (broker)

| | Commercio all’ingrosso con deposito

□	Commercio al dettaglio di alimenti e bevande:
Ai fini della notifica sanitaria, per “commercio al dettaglio” di alimenti e bevande si intendono le seguenti attività di commercio al dettaglio del settore alimentare:
| | In Esercizio di vicinato

| | In Media struttura di vendita

| | In Grande struttura di vendita

| | Per corrispondenza/internet / Forme speciali di vendita al dettaglio

□	Commercio ambulante:
| | A posto fisso

| | In forma itinerante

□	Distributori:
| | Distributori automatici di alimenti confezionati e di bevande

| | Distributori di latte crudo

| | Distributori di acqua potabile trattata – ‘casette’ dell’acqua

□	Deposito alimenti e bevande conto terzi, non soggetti a riconoscimento:
| | Alimenti in regime di temperatura controllata

| | Alimenti non in regime di temperatura controllata

□	Piattaforma di distribuzione alimenti

□	Deposito alimenti e bevande funzionalmente (ma non materialmente) annesso ad esercizi di vendita fissi o ad attività di commercio ambulante:
| | Alimenti in regime di temperatura

| | Alimenti non in regime di temperatura

□	Trasporto alimenti e bevande conto terzi:
| | In cisterna a temperatura controllata

| | In cisterna a temperatura non controllata

| | In regime di temperatura controllata

| | Non in regime di temperatura controllata

□	Altro: 		

3.2. Decorrenza delle modifiche

□	Avvio contestuale alla data di notifica

□	Avvio con decorrenza dal |  |  |/|  |  |/|  |	|	|  |	

3.3. Dichiarazioni

Il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76 del DPR n. 445 del 2000 e Codice penale), sotto la propria responsabilità,

dichiara:	

■	che l’esercizio possiede i requisiti minimi prestabiliti dal Reg. (CE) 852/2004 e dalle altre normative pertinenti in funzione
dell’attività svolta;
■	di impegnarsi a comunicare tempestivamente eventuali modifiche relative all’attività e/o allo stabilimento, comprese eventuali modifiche relative al rappresentante legale;
■	di consentire i controlli nei locali da parte delle autorità competenti nel caso in cui l’esercizio dell’attività venga svolto presso la propria abitazione;
■	(Altro) 		

4 – CESSAZIONE O SOSPENSIONE TEMPORANEA DELL’ATTIVITA’	

Il/la sottoscritto/a Cognome 						 Nome 	 codice fiscale | |	| |	| |	| | |	|	| | |	| |	| |

Comunica che l’attività di cui alla notifica/SCIA prot./n.	 del |  |  |/|  |  |/|  |  |  |  | Presso lo stabilimento
con sede in 	 prov. |  |  | località 	

C.A.P.	| | | |	| | Stato 		 indirizzo 			 n. 	

□	cesserà in data |  |	|/|  |	|/|  |	|  |  |

□	sarà sospesa temporaneamente dal |  |	|/|  |	|/|  |  |  |  | al |  |	|/|  |  |/|  |  |  |  |	

Note: 	

Data 		Firma 	

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003)

Il D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”) tutela le persone e gli altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art. 13 del Codice, si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento. I dati personali saranno utilizzati dagli uffici nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione
viene resa.
Modalità del trattamento. I dati saranno trattati dagli incaricati sia con strumenti cartacei sia con strumenti informatici a disposizione degli uffici.
Ambito di comunicazione. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241 (“Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi”) ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 (“Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”).
Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, di rettifica, di aggiornamento e di integrazione dei dati come
previsto dall’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte all’ASL.
Titolare del trattamento: ASL competente per territorio

Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali.

Data 		Firma 	

	Compilato a cura del SUAP:	
All’ASL di	Pratica			
Tramite il SUAP		
del Comune di	del			
	Protocollo			
Indirizzo		

	□	Comunicazione variazioni successive a prima notifica (Reg.	
PEC / Posta elettronica	CE n. 852/2004)	

Comunicazione variazioni successive a prima notifica
(REG. CE N. 852/2004)

RELATIVA A:	
□	Cambio legale rappresentante / Trasferimento sede legale / Variazione denominazione o ragione sociale (Riquadro 1)
□	Aggiornamento periodo di svolgimento di attività di ristorazione pubblica in manifestazione temporanea ripetitiva (Riquadro 2)	

Identificazione dello stabilimento (Informazione ripetibile nel caso di più stabilimenti)

Il/la sottoscritto/a

Cognome 								 Nome 	 codice fiscale | |	|	| |	| | |	|	| | |	| |	| |	|

ai fini dell’aggiornamento della registrazione sanitaria n. 	
di cui alla notifica/SCIA prot. n. 	 del |  |	|/|  |	|/|  |	|	|	|
relativa alla seguente unità operativa (stabilimento):

denominazione 		 P.Iva. |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | con sede in 	 prov. |  |  | località 		
C.A.P.   | | | | | | Stato 			 indirizzo 		 n. 	 Telefono fisso / cell. 	 fax. 		  Domicilio elettronico (PEC/email) per invio delle comunicazioni inerenti la pratica 		 	

[1]	CAMBIO DEL LEGALE RAPPRESENTANTE / TRASFERIMENTO DELLA SEDE LEGALE / VARIAZIONE DELLA DENOMINAZIONE O DELLA RAGIONE SOCIALE	

COMUNICA la seguente modifica avente decorrenza dal |  |	|/|  |  |/|  |  |  |  |:

□	cambio del legale rappresentante:

dal… sig…. 	

C.F. 	

□	trasferimento della sede legale: precedente indirizzo:
Comune 	, Via/Piazza 	 n. 	: nuovo indirizzo:
Comune 	, Via/Piazza 	 n. 	:

□	variazione della denominazione / ragione sociale, senza cessione d’azienda o subingresso:

da 	

C.F. 	 - Partita IVA 		

[2]	AGGIORNAMENTO PERIODO DI SVOLGIMENTO DI ATTIVITÀ DI RISTORAZIONE PUBBLICA IN MANIFESTAZIONE TEMPORANEA RIPETITIVA (fiera, sagra, ecc.)	

COMUNICA di svolgere con decorrenza	dal | |	|/| |	|/| | |	| |	al | | |/| |	|/| | |	| | attività di RISTORAZIONE PUBBLICA nell’ambito della MANIFESTAZIONE TEMPORANEA RIPETITIVA (fiera, sagra, …)
effettuata SENZA MODIFICHE delle caratteristiche e delle condizioni preesistenti: denominazione: 		 ubicazione: Via/Piazza 	
referente:	sig. … 	

telefono fisso / cell. 		

DICHIARAZIONI	

Il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76 del DPR n. 445 del 2000 e Codice penale), sotto la propria responsabilità,
dichiara:

■	che l’esercizio prosegue nel possesso dei requisiti minimi prestabiliti dal Reg. (CE) 852/2004 e dalle altre normative
pertinenti in funzione dell’attività svolta;
■	di impegnarsi a comunicare tempestivamente eventuali modifiche relative all’attività e/o allo stabilimento, comprese
eventuali modifiche relative al rappresentante legale;
■	di consentire i controlli nei locali da parte delle autorità competenti nel caso in cui l’esercizio dell’attività venga svolto
presso la propria abitazione;
■	(altro) 		

Note: 	

Data 		Firma 	

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003)

Il D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”) tutela le persone e gli altri soggetti rispetto
al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art. 13 del Codice, si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento. I dati personali saranno utilizzati dagli uffici nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione
viene resa.
Modalità del trattamento. I dati saranno trattati dagli incaricati sia con strumenti cartacei sia con strumenti informatici a disposizione degli uffici.
Ambito di comunicazione. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241 (“Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi”) ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 (“Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”).
Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, di rettifica, di aggiornamento e di integrazione dei dati come
previsto dall’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte all’ASL.
Titolare del trattamento: ASL competente per territorio

Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali.

Data 		Firma