Codice pratica
*CODICE FISCALE*-GGMMAAAA-HH:MM
Codice pratica riferimento Codice modello

PEC/Posta elettronica

Al SUAP del Comune di

Indirizzo

Compilato a cura del SUAP:
Pratica del Protocollo
COMUNICAZIONE
Recesso dall'incarico di delegato/responsabile/ecc.

COMUNICAZIONE DI RECESSO DALL'INCARICO DI DELEGATO/RESPONSABILE/ECC.

SCHEDA ANAGRAFICA - DATI DEL DICHIARANTE	

Cognome	Nome	Codice fiscale	
			
Luogo di nascita	Provincia	Stato	Data nascita	Sesso (M/F)	
				-	
Cittadinanza	Estremi documento soggiorno	Rilasciato da	Il	Scadenza	
					
Residente in	Provincia	Stato	
			
Indirizzo residenza	N. civico	CAP	
			
PEC (Domicilio elettronico)	Email (Posta elettronica)	Telefono fisso / cellulare	

SCHEDA ANAGRAFICA - DATI DELLA DITTA/SOCIETA'/IMPRESA	

In qualità di	
-		
Della ditta/società/impresa (denominazione)	Forma giuridica	
	-	
Codice fiscale	Partita IVA	
		
Camera di Commercio (C.C.I.A.A.)	
iscritta alla C.C.I.A.A.	non ancora iscritta (*)	non necessita di iscrizione al R.I.	
Iscritta alla C.C.I.A.A. di	Provincia	Numero R.E.A.	
			
Con sede legale in (comune)	Provincia	Stato	
			
Indirizzo	N. civico	CAP	
			
PEC (Posta Elettronica Certificata)	Email (Posta elettronica)	Telefono fisso / cellulare	

(*) Si ricorda che l'iscrizione alla Camera di Commercio (C.C.I.A.A.) va effettuata entro 30 giorni dall'avvio

SCHEDA ANAGRAFICA - DATI DEL PROCURATORE/DELEGATO	(compilare in caso di conferimento di procura)

Cognome	Nome	Codice fiscale	
			
Nato a	Provincia	Stato	il	Sesso(M/F)	
				-	
Studio professionale in	Provincia	Stato	
			
Indirizzo	Civico	CAP	
			
Posta Elettronica Certificata (PEC)	Posta Elettronica (Email)	Telefono/Cellulare	

	Procuratore/delegato	

	Agenzia per le imprese
Denominazione	

Il/la sottoscritto/a premesso che in data
delegato rappresentante responsabile tecnico

aveva ricevuto apposito incarico quale

per l'attività di

Società/Ditta Individuale che aveva affidato l’incarico

COMUNICA che, in riferimento alla fattispecie sopra indicata, a far data dal
comunicato alla suddetta società il proprio recesso dall'incarico sopra specificato.

il sottoscritto ha

1 - RECESSO DALL'INCARICO DI DELEGATO/RESPONSABILE/ECC.	

Denominazione/ragione sociale	
	
Sede	
Comune	CAP	
		
Indirizzo (Via, Viale, Piazza, ecc.)	Num. civico	Scala	Piano	Interno	

relativamente alle attività commerciali o produttive soggette a licenze, autorizzazioni, concessioni, segnalazioni o comunicazioni, ai fini del rilascio o rinnovo o della permanenza in esercizio subordinati alla verifica della regolarità del pagamento dei tributi locali da parte dei soggetti richiedenti (art. 15ter del D.L. 30/04/2019 n. 34 e s.m.i.):	

	di aver verificato che non è in vigore alcun Regolamento Comunale in materia	

	di aver preso visione del Regolamento Comunale in materia e di rispettare le condizioni di regolarità del pagamento dei tributi locali ivi previste	

Note aggiuntive ed eventuali comunicazioni

Data	Firma

N.B.: Firma autografa da apporre esclusivamente in caso di presentazione cartacea. In caso di compilazione telematica la firma apposta sul documento di procura speciale/delega assolve a tutti gli adempimenti previsti per legge.

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 DEL REG. UE 27/04/2016 N. 679)	

Il Reg. UE n. 679 del 27/04/2016 stabilisce norme relative alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall'art. 13 del Regolamento, si forniscono le seguenti informazioni:

Titolare del trattamento:
indirizzo mail/PEC

Responsabile della protezione dati dell'Ente titolare:
indirizzo mail/PEC

Responsabile del Trattamento dei dati (eventuale) indirizzo mail/PEC

Finalità del trattamento
Il trattamento dei dati è necessario per l'esecuzione di un compito di interesse pubblico o connesso all'esercizio di pubblici poteri di cui è investito il titolare del trattamento. Pertanto i dati personali saranno utilizzati dal titolare del trattamento nell'ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.

Modalità del trattamento
I dati saranno trattati da persone autorizzate, con strumenti cartacei e informatici.

Destinatari dei dati
I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti dalla Legge 7/08/1990, n. 241 ("Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi"), ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 "Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa").

Diritti
L'interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso e di rettifica dei dati personali nonché ha il diritto di presentare reclamo a un'autorità di controllo come previsto dall'art. 15 del Reg. UE n. 2016/679. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte allo Sportello.

Periodo di conservazione dei dati
I dati personali saranno conservati, per un periodo di tempo stabilito in conformità alle norme sulla conservazione della documentazione amministrativa oppure, nel caso in ciò non sia possibile, per un periodo di tempo non superiore a quello necessario al conseguimento delle finalità per le quali essi sono raccolti e trattati.
Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l'informativa sul trattamento dei dati personali. Data	Firma

N.B.: Firma autografa da apporre esclusivamente in caso di presentazione cartacea. In caso di compilazione telematica la firma apposta sul documento di procura speciale/delega assolve a tutti gli adempimenti previsti per legge.

Quadro riepilogativo della documentazione allegata

DOCUMENTAZIONE ALLEGATA ALLA COMUNICAZIONE	

Allegato	Denominazione	Casi in cui è previsto	

0070 - Procura speciale / Delega	
Nel caso di procura/delega a presentare la comunicazione	

Documento di identità del/i titolare/i	Nel caso in cui la comunicazione non sia sottoscritta in forma digitale e in assenza di procura	

	Dichiarazione di recesso notificata al titolare della società presso la quale veniva svolto l'incarico di Delegato	

Sempre obbligatoria	

ALTRI ALLEGATI	(attestazioni relative al versamento di oneri, diritti etc.)

Allegato	Denominazione	Casi in cui è previsto	

	Attestazione pagamento diritti suap (se richiesti)	

Nella misura e con le modalità indicate sul sito dell'amministrazione	
	Data pagamento	Importo €	Quietanza n°		
					
	IUV		

		

Altri allegati		
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