Al SUAP del Comune di

______________________________________

____________________________

Indirizzo 
______________________________________

PEC / Posta elettronica 
______________________________________
	
Compilato a cura del SUAP:

Pratica 			____________________________
 
del 			____________________________

Protocollo 		____________________________

DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE:
[_]	Domanda di autorizzazione per Apertura, Trasferimento di sede, Ampliamento
[_]	Domanda di autorizzazione per Apertura, Trasferimento di sede, Ampliamento + SCIA
[_]	Domanda di autorizzazione per Apertura, Trasferimento di sede, Ampliamento + SCIA UNICA
[_]	Domanda di autorizzazione per Apertura, Trasferimento di sede, Ampliamento + altre domande	

DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE PER L’ESERCIZIO DI MEDIA 
 STRUTTURA DI VENDITA 1

(Sez. I, Tabella A, D.Lgs. n. 222/2016)
 

Le sezioni e le informazioni che possono variare sulla base delle diverse disposizioni regionali sono contrassegnate con un asterisco (*).

SCHEDA ANAGRAFICA
1 - DATI DEL DICHIARANTE	

Cognome ____________________________________ Nome ____________________________________ codice fiscale ______________________________________________________________ sesso _____ Nato/a a __________________________________ prov. _______ Stato ____________________________ il _____________________ cittadinanza _____________________________________________________ estremi del documento di soggiorno _______________________________________ (se cittadino non UE) rilasciato da _____________________________________________________ il _____________________ scadenza _____________________
residente in ________________________________ prov. ______ Stato ____________________________ indirizzo _________________________________________________ n. _______ C.A.P. ______________ PEC / posta elettronica ____________________________ Telefono fisso / cellulare ___________________ in qualità di	[_] Titolare   [_] Legale rappresentante	  [_] Altro _________________________________	

2 - DATI DELLA DITTA/SOCIETA’/IMPRESA	
Denominazione (nome della ditta o azienda o ragione sociale)
_______________________________________________________________________________________
Forma giuridica _________________________________________________________________________ codice fiscale / p. IVA ____________________________________________________________________
Informazione indispensabile all’accesso alle banche dati
[_] 	iscritta alla Camera di Commercio (C.C.I.A.A.) di ___________________________________________ prov. _______ n. REA _____________________
[_] 	non ancora iscritta 1
[_] 	non necessita di iscrizione al R.I. della C.C.I.A.A.
con sede legale in:
Comune __________________________________ prov. _______ Stato ____________________________ indirizzo _________________________________________________ n. _______ C.A.P. ______________ Telefono fisso / cell. ______________________________ fax _________________________________ PEC __________________________________________________________________________________
Altro domicilio elettronico per invio delle comunicazioni inerenti la pratica ________________________ _______________________________________________________________________________________	

3 - DATI DEL PROCURATORE/DELEGATO
(compilare in caso di conferimento di procura)	
Cognome ____________________________________ Nome ____________________________________ codice fiscale _______________________________________
Nato/a a __________________________________ prov. _______ Stato ____________________________ il _____________________
residente in ________________________________ prov. _______ Stato ___________________________ indirizzo _________________________________________________ n. _______ C.A.P. ______________ PEC / posta elettronica ____________________________ Telefono fisso / cellulare ___________________
in qualità di
[_] Procuratore/delegato
[_] Agenzia per le imprese	denominazione ________________________________________________	

4 - DATI DELL’ATTIVITA’/INTERVENTO	

Differenziato per tipologia di procedimento (vd. Esempio esercizio di vicinato).

1   Si ricorda che l’iscrizione alla Camera di Commercio (C.C.I.A.A.) va effettuata entro 30 giorni dall’avvio.

INDIRIZZO DELL’ATTIVITA’
Compilare se diverso da quello della ditta/società/impresa	

Via/Piazza ___________________________________________________________________ n. ________ Comune _____________________________________________ prov. _______ C.A.P. ________________ Stato ______________________ Telefono fisso / cell. ____________________ fax ____________________

DATI CATASTALI (*)	

Foglio n. _______________ map. _______________ (se presenti) sub. ____________ sez. ____________
Catasto: [_] fabbricati

1 - APERTURA	

Il/la sottoscritto/a, RICHIEDE L’AUTORIZZAZIONE per l’avvio dell’esercizio commerciale 2 di:
[_] Media struttura di vendita
[_] Vendita esclusivamente mediante apparecchi automatici

Modalità di vendita (*)
[_] Vendita al dettaglio					superficie di vendita mq. ____________
[_] Vendita congiunta al dettaglio e all’ingrosso		superficie di vendita mq. ____________

Esercizio a carattere
[_] Permanente
[_] Stagionale (*)	dal ______________________ al ______________________ (gg/mm)

Esercizio collocato in centro commerciale (*)
[_] Sì		denominazione ______________________________________________________________
[_] No

Settori merceologici e superfici di vendita (*)
[_] Alimentare			                        superficie di vendita mq. ____________
[_] Non alimentare		                        superficie di vendita mq. ____________

Superficie di vendita complessiva		        mq. ____________
(la superficie da indicare deve essere uguale alla somma delle superfici sopra riportate)

Di cui:
Vendita di merci ingombranti - Settore non alimentare: (*)
[_] Merci ingombranti		                       superficie di vendita mq. ____________

Vendita di prodotti appartenenti alle seguenti Tabelle speciali:
[_] Generi di monopolio	                      superficie di vendita mq. ____________
[_] Farmacie			                      superficie di vendita mq. ____________
[_] Carburanti			                      superficie di vendita mq. ____________

2 - TRASFERIMENTO DI SEDE	

Il/la sottoscritto/a, RICHIEDE L’AUTORIZZAZIONE per il trasferimento dell’esercizio commerciale 3 di:
[_] Media struttura di vendita
[_] Vendita esclusivamente mediante apparecchi automatici
 
Già avviato con l’autorizzazione prot. n. ______________ del ___________________________________

DA
Indirizzo __________________________________________________________ CAP _______________

Esercizio collocato in centro commerciale (*)
[_] Sì		denominazione ______________________________________________________________
[_] No

A
Indirizzo __________________________________________________________ CAP _______________
Tel. Fisso/cell. ___________________________

Esercizio collocato in centro commerciale (*)
[_] Sì		denominazione ______________________________________________________________
[_] No

Settori merceologici e superfici di vendita (*)
[_] Alimentare			                       superficie di vendita mq. ____________
[_] Non alimentare		                       superficie di vendita mq. ____________

Superficie di vendita complessiva		        mq. ____________
(la superficie da indicare deve essere uguale alla somma delle superfici sopra riportate)

Di cui:
Vendita di merci ingombranti - Settore non alimentare: (*)
[_] Merci ingombranti		                      superficie di vendita mq. ____________

Vendita di prodotti appartenenti alle seguenti Tabelle speciali:
[_] Generi di monopolio	                     superficie di vendita mq. ____________
[_] Farmacie			                     superficie di vendita mq. ____________
[_] Carburanti			                     superficie di vendita mq. ____________

3 - AMPLIAMENTO	

Il/la sottoscritto/a, RICHIEDE L’AUTORIZZAZIONE all’ampliamento di sede dell’esercizio commerciale 4 di:
[_] Media struttura di vendita
[_] Vendita esclusivamente mediante apparecchi automatici
 
Già avviato con l’autorizzazione prot. n. ______________ del __________________________________, seguendo le seguenti variazioni:

[_] la superficie di vendita sarà
[_] ampliata					da mq. ____________ 	a mq. ____________
 
[_] i settori di vendita e/o tabelle speciali varieranno per:
[_] aggiunta di settori e/o di prodotti appartenenti alle tabelle speciali
[_] eliminazione di settori e/o di prodotti appartenenti alle tabelle speciali
[_] sostituzione di settore e/o di prodotti appartenenti alle tabelle speciali preesistenti

con la conseguente distribuzione della superficie di vendita:

[_] Alimentare			superficie di vendita	da mq. ____________ 	a mq. ____________
[_] Non alimentare		superficie di vendita	da mq. ____________ 	a mq. ____________

Superficie di vendita complessiva risultante dopo la variazione	 	    mq. ____________
(la superficie da indicare deve essere uguale alla somma delle superfici sopra riportate)

Di cui:
Vendita di merci ingombranti - Settore non alimentare: (*)
[_] Merci ingombranti		superficie di vendita	da mq. ____________ 	a mq. ____________

Vendita di prodotti appartenenti alle seguenti Tabelle speciali:
[_] Generi di monopolio	superficie di vendita	da mq. ____________ 	a mq. ____________
[_] Farmacie			superficie di vendita	da mq. ____________ 	a mq. ____________
[_] Carburanti			superficie di vendita	da mq. ____________ 	a mq. ____________

DICHIARAZIONI SUL POSSESSO DEI REQUISITI DI ONORABILITA’ E PROFESSIONALI 
Per Apertura; Trasferimento di sede; Ampliamento, nel caso di aggiunta di settore alimentare	

Il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76 del DPR n. 445 del 2000 e Codice penale), sotto la propria responsabilità, dichiara:

•	di essere in possesso dei requisiti di onorabilità previsti dalla legge;

Quali sono i requisiti di onorabilità previsti dalla legge per l’esercizio dell’attività? 
(art. 71, D.Lgs. n. 59/2010) 5

Non possono esercitare l'attività commerciale di vendita e di somministrazione:
a) 	coloro che sono stati dichiarati delinquenti abituali, professionali o per tendenza, salvo che abbiano ottenuto la riabilitazione;
b) 	coloro che hanno riportato una condanna, con sentenza passata in giudicato, per delitto non colposo, per il quale è prevista una pena detentiva non inferiore nel minimo a tre anni, sempre che sia stata applicata, in concreto, una pena superiore al minimo edittale;
c) 	coloro che hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, una condanna a pena detentiva per uno dei delitti di cui al libro II, Titolo VIII, capo II del codice penale, ovvero per ricettazione, riciclaggio, insolvenza fraudolenta, bancarotta fraudolenta, usura, rapina, delitti contro la persona commessi con violenza, estorsione;
d) 	coloro che hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, una condanna per reati contro l'igiene e la sanità pubblica, compresi i delitti di cui al libro II, Titolo VI, capo II del codice penale; 
e) 	coloro che hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, due o più condanne, nel quinquennio precedente all'inizio dell'esercizio dell'attività, per delitti di frode nella preparazione e nel commercio degli alimenti previsti da leggi speciali;
f) 	coloro che sono sottoposti a una delle misure previste dal Codice delle leggi antimafia (D.Lgs. n. 159/2011) 6 ovvero a misure di sicurezza.
Il divieto di esercizio dell'attività nei casi previsti dalle lettere b), c), d), e) ed f), permane per la durata di cinque anni a decorrere dal giorno in cui la pena è stata scontata. Qualora la pena si sia estinta in altro modo, il termine di cinque anni decorre dal giorno del passaggio in giudicato della sentenza, salvo riabilitazione.
Il divieto di esercizio dell'attività non si applica qualora, con sentenza passata in giudicato sia stata concessa la sospensione condizionale della pena sempre che non intervengano circostanze idonee a incidere sulla revoca della sospensione.
In caso di società, associazioni od organismi collettivi i requisiti morali devono essere posseduti dal legale rappresentante, da altra persona preposta all'attività commerciale e da tutti i soggetti individuati dall'articolo 2, comma 3, del decreto del Presidente della Repubblica 3 giugno 1998, n. 252. In caso di impresa individuale i requisiti devono essere posseduti dal titolare e dall'eventuale altra persona preposta all'attività commerciale.

•	che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dalla legge (art. 67 del D.Lgs. 06/09/2011, n. 159, “Effetti delle misure di prevenzione previste dal Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia”).

Quali sono le cause di divieto, decadenza o sospensione previste dalla legge (D.Lgs. n. 159/2011)?

- 	provvedimenti definitivi di applicazione delle misure di prevenzione personale (sorveglianza speciale di pubblica sicurezza oppure obbligo di soggiorno nel comune di residenza o di dimora abituale - art. 5 del D.Lgs 159/2011);
- 	condanne con sentenza definitiva o confermata in appello per uno dei delitti consumati o tentati elencati nell’art. 51, comma 3-bis, del Codice di procedura penale (per esempio, associazione di tipo mafioso o associazione finalizzata al traffico di stupefacenti, ecc.).

Solo nel caso di settore alimentare:

[_] di essere in possesso di uno dei requisiti professionali previsti dalla legge per l’esercizio dell’attività (art. 71, comma 6, del D.Lgs. 26/03/2010, n. 59 e specifiche disposizioni regionali di settore) e indicati di seguito:

[_] di aver frequentato con esito positivo un corso professionale per il commercio, la preparazione o la somministrazione degli alimenti, istituito o riconosciuto dalle Regioni o dalle Province autonome di Trento e Bolzano o da equivalente Autorità competente in uno Stato membro della Unione Europea o dello Spazio Economico Europeo, riconosciuto dall’Autorità competente italiana 7:
presso l’Istituto __________________________________________________________________________
con sede in ______________________________________________________________________________
oggetto corso ____________________________________________________________________________
anno di conclusione _______________________________________________________________________

[_] di aver esercitato in proprio, per almeno due anni, anche non continuativi, nel quinquennio precedente, l’attività di impresa nel settore alimentare o nel settore della somministrazione di alimenti e bevande:
tipo di attività _______________________________________ dal ______________ al 	______________
tipo di attività _______________________________________ dal ______________ al 	______________ tipo di attività _______________________________________ dal ______________ al 	______________ 
iscrizione Registro Imprese della Camera di Commercio (C.C.I.A.A.) di _____________________________ n. R.E.A. _______________ o equivalente registro di uno Stato membro della Unione Europea o dello Spazio Economico Europeo (se presente): Registro di 	__________________________________________, estremi registrazione n. 	______________
[_] di aver prestato la propria opera, per almeno due anni, anche non continuativi, nel quinquennio precedente, presso imprese operanti nel settore alimentare o nel settore della somministrazione di alimenti e bevande, in qualità di dipendente qualificato, addetto alla vendita o all’amministrazione o alla preparazione di alimenti, o in qualità di socio lavoratore o in altre posizioni equivalenti, o, se trattasi di coniuge, parente o affine (parente del coniuge), entro il terzo grado, dell’imprenditore, in qualità di coadiutore familiare, comprovata dalla iscrizione all’Istituto nazionale per la previdenza sociale
nome impresa ___________________________________________________________________________
sede impresa ____________________________________________________________________________
[_] quale dipendente qualificato, regolarmente iscritto all’INPS,	 dal _____________ al 	_____________ 
[_] quale coadiutore familiare, regolarmente iscritto all’INPS,	 dal _____________ al 	_____________
[_] quale socio lavoratore, regolarmente iscritto all’INPS, 	 dal _____________ al 	_____________ 
[_] altre posizioni equivalenti , regolarmente iscritto all’INPS,	 dal _____________ al 	_____________

[_] di essere in possesso di un diploma di scuola secondaria superiore o di laurea, anche triennale, o di altra scuola ad indirizzo professionale, almeno triennale, purché nel corso di studi siano previste materie attinenti al commercio, alla preparazione o alla somministrazione degli alimenti o di avere ottenuto la dichiarazione di corrispondenza da parte del Ministero dell’Istruzione, Università e Ricerca:
Scuola/Istituto/Ateneo _____________________________________________________________________
anno di conclusione ______________ materie attinenti _________________________________________
 
[_] di avere conseguito la qualificazione professionale all'estero o di aver esercitato l’attività in questione in un altro Stato Membro della Unione Europea o dello Spazio Economico Europeo (art. 30 del decreto legislativo 9 novembre 2007, n. 206) e di avere ottenuto il riconoscimento dall’Autorità competente italiana con decreto n. __________ in data ____________________

[_] di essere in possesso del requisito della pratica professionale in quanto 8:
[_] è stato iscritto al REC (Registro Esercenti il Commercio) per le tabelle rientranti nel settore alimentare e per l’attività di somministrazione di alimenti e bevande, nell’anno ___________ presso la Camera di Commercio (C.C.I.A.A.) di _________________________________________________________________
[_] ha superato l’esame di idoneità a seguito della frequenza del corso abilitante per l’iscrizione al REC (anche senza la successiva iscrizione in tale registro), nell’anno 	___________ presso 	________________ _______________________________________________________________________________________
[_] ha superato l’esame di idoneità a seguito della frequenza del corso abilitante per l’iscrizione alla sezione speciale imprese turistiche del REC (anche senza la successiva iscrizione in tale registro), nell’anno ___________ presso __________________________________________________________________

OPPURE (sia per le imprese individuali sia per le società)
[_] che i requisiti professionali previsti dalla legge per l’esercizio dell’attività (art.71, comma 6, del D.Lgs. 26/03/2010, n. 59) sono posseduti dal Sig./ra 	, in qualità di preposto, che ha compilato la dichiarazione di cui all’allegato B.

4 - DATI DELL’ATTIVITA’/INTERVENTO	

ALTRE DICHIARAZIONI

Il/la sottoscritto/a dichiara, relativamente ai locali di esercizio, di aver rispettato:
[_] i regolamenti locali di polizia urbana, annonaria e di igiene e sanità, i regolamenti edilizi e le norme urbanistiche nonché quelle relative alle destinazioni d'uso
[_] la normativa vigente in materia di prevenzione incendi
[_] la normativa relativa alle superfici da destinare a parcheggio, a sosta e a movimento merci
[_] Altro (*) ______________________________________________________________________________ (Ulteriori dichiarazioni espressamente previste dalla normativa regionale)

Il/la sottoscritto/a dichiara, inoltre:
[_] di impegnarsi a comunicare ogni variazione relativa a stati, fatti, condizioni e titolarità rispetto a quanto dichiarato (*)
[_] DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE + SCIA:

Il/la sottoscritto/a presenta la segnalazione/comunicazione indicata nel quadro riepilogativo allegato.

[_] DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE + SCIA UNICA:

Il/la sottoscritto/a presenta le segnalazioni e/o comunicazioni indicate nel quadro riepilogativo allegato.

[_]	DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE + DOMANDA PER IL RILASCIO DI ALTRE AUTORIZZAZIONI:

Attenzione: qualora dai controlli successivi il contenuto delle dichiarazioni risulti non corrispondente al vero, oltre alle sanzioni penali, è prevista la decadenza dai benefici ottenuti sulla base delle dichiarazioni stesse (art. 75 del DPR n. 445/2000).

Data ______________________                        Firma ____________________________________________

INFORMATIVA SULLA PRIVACY
(Art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003 e art. 13 del Regolamento UE n. 2016/679 del 27/04/2016)
Il Reg. UE n. 2016/679 del 27 aprile 2016 stabilisce norme relative alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art. 13 del Regolamento, si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento. Il trattamento dei dati è necessario per l’esecuzione di un compito di interesse pubblico o connesso all’esercizio di pubblici poteri di cui è investito il titolare del trattamento. Pertanto i dati personali saranno utilizzati dagli uffici nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.
Modalità del trattamento. I dati saranno trattati dagli incaricati sia con strumenti cartacei sia con strumenti informatici a disposizione degli uffici. 
Ambito di comunicazione. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241 “Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi” ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 “Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”.
Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso e di rettifica dei dati personali, nonché ha il diritto di presentare reclamo a un’autorità di controllo come previsto dall’art. 15 del Reg. UE n. 2016/679. Ha inoltre il diritto alla portabilità dei dati, alla cancellazione dei dati e alla limitazione al loro trattamento nei casi previsti dal Regolamento. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al SUAP. 
Periodo di conservazione. I dati personali saranno conservati, in conformità a quanto previsto dalla vigente normativa, per un periodo di tempo non superiore a quello necessario al conseguimento delle finalità per le quali essi sono raccolti e trattati.
Titolare del trattamento. SUAP di __________________________________________________________________.

Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali.

Data ______________________                        	       Firma ____________________________________________

Quadro riepilogativo della documentazione allegata

DOCUMENTAZIONE ALLEGATA ALLA SCIA	

Allegato	Denominazione	Casi in cui è previsto	
[_]	Procura/delega	Nel caso di procura/delega a presentare la domanda	
[_]	Copia del documento di identità del/i titolare/i	Nel caso in cui la segnalazione non sia sottoscritta in forma digitale e in assenza di procura	
[_]	Dichiarazioni sul possesso dei requisiti da parte degli altri soci (Allegato A) + copia del documento di identità	Sempre, in presenza di soggetti 
(es. soci) diversi dal dichiarante	
[_]	Dichiarazioni sul possesso dei requisiti da parte del preposto (Allegato B) + copia del documento di identità	Sempre, in presenza di un preposto	
	Planimetria quotata dei locali	Sempre obbligatoria	
[_]	Altra documentazione prevista dalla normativa regionale (*)
Esempi: Piano parcheggi, viabilità, ecc.	Se espressamente prevista dalla normativa regionale di settore	

[_] DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE + SCIA ovvero SCIA UNICA

SEGNALAZIONI O COMUNICAZIONI PRESENTATE IN ALLEGATO ALLA DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE	

N.B.: Domanda di autorizzazione + SCIA nel caso di una sola segnalazione o comunicazione; 
         Domanda di autorizzazione + SCIA UNICA negli altri casi.

Allegato	Denominazione	Casi in cui è previsto	
[_]	SCIA prevenzione incendi	In caso di esercizio con superficie totale lorda, comprensiva di servizi
e depositi (es. magazzini), superiore a 400 mq, o comunque se l’attività ricade in uno qualsiasi dei punti dell’Allegato I al D.P.R. n. 151/2011, ovvero
In caso di vendita di gas liquefatti (GPL) in recipienti mobili con quantitativi superiori o uguali a 75
kg, ovvero
In caso di vendita di gas infiammabili in recipienti mobili compressi con capacità geometrica complessiva superiore o uguale a 0,75 mc	
 [_]	Notifica sanitaria (art. 6, Reg.CE n. 852/2004)	Sempre obbligatoria in caso di media o grande struttura di vendita alimentare	
[_]	SCIA per la vendita di prodotti agricoli e zootecnici, mangimi, prodotti di origine minerale e chimico industriali destinati all’alimentazione animale	In caso di vendita di prodotti agricoli e zootecnici, mangimi, prodotti di origine minerale e chimico industriali destinati all’alimentazione animale	
[_]	Comunicazione, che vale quale denuncia per la vendita di alcolici (D.Lgs. n. 504/1995)	In caso di vendita di alcolici	
[_]	Comunicazione per la vendita di farmaci da banco e medicinali veterinari	In caso di vendita di farmaci da banco o medicinali veterinari	
[_]	Comunicazione per la vendita di gas di petrolio liquefatto (GPL) per combustione	In caso di vendita di gas di petrolio liquefatto (GPL) per combustione	
[_]	Comunicazione, che vale quale denuncia, per la vendita di gas infiammabili in recipienti mobili compressi (D.Lgs. n. 504/1995)	In caso di vendita di gas infiammabili in recipienti mobili compressi	
[_]	Altre comunicazioni o segnalazioni previste dalla normativa regionale (*)	Se espressamente previste dalla normativa regionale di settore	
[_]	SCIA per insegna di esercizio	In caso di attività che preveda insegna esterna (dove è prevista la SCIA)	
[_]	Documentazione per la richiesta dell’autorizzazione per la vendita ON LINE  di farmaci da banco	In caso di vendita on line di farmaci da banco accessoria alla vendita diretta	

[_] DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE + DOMANDA DI RILASCIO ALTRE AUTORIZZAZIONI

RICHIESTA DI ACQUISIZIONE DI ALTRE AUTORIZZAZIONI PRESENTATA CONTESTUALMENTE ALLA DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE	

Allegato	Denominazione	Casi in cui è previsto	
[_]	Documentazione per la richiesta di Riconoscimento per la produzione e la commercializzazione dei prodotti di origine animale (Reg. CE n. 853/2004) 
o non animale (Reg. CE n. 852/2004)	In caso di produzione e commercializzazione dei prodotti di origine animale o non animale	
[_]	Documentazione per il rilascio dell’autorizzazione per la vendita di prodotti fitosanitari	In caso di vendita di prodotti fitosanitari	
[_]	Documentazione per la richiesta dell’autorizzazione di Pubblica Sicurezza per la vendita di oggetti preziosi	In caso di vendita di oggetti preziosi	
[_]	Documentazione per la richiesta dell’autorizzazione di Pubblica Sicurezza per la vendita di armi diverse da quelle da guerra	In caso di vendita di armi diverse da quelle da guerra	
[_]	Autorizzazione per insegna di esercizio	In caso di attività che preveda insegna esterna (dove è prevista la domanda di autorizzazione)	
[_]	Altre domande previste dalla normativa regionale (*)	Se espressamente previste dalla normativa regionale di settore	

ALTRI ALLEGATI (attestazioni relative al versamento di oneri, diritti etc. e dell’imposta di bollo)	

Allegato	Denominazione	Casi in cui è previsto	
[_]	Attestazione del versamento di oneri, di diritti, ecc. (*)	Nella misura e con le modalità indicate sul sito dell’amministrazione	
	- Attestazione del versamento dell’imposta di bollo: estremi del codice identificativo della marca da bollo, che deve essere annullata e conservata dall’interessato;

ovvero

- Assolvimento dell’imposta di bollo con le altre modalità previste, anche in modalità virtuale o tramite @bollo		Obbligatoria per la presentazione di una domanda	

ALLEGATO A

DICHIARAZIONE SUL POSSESSO DEI REQUISITI DA PARTE DEGLI ALTRI SOCI

Cognome _____________________________________ Nome ____________________________________ C.F. _______________________________________
Data di nascita __________________________________ Cittadinanza 	____________________________ Sesso:  M [_]  F [_]
Luogo di nascita: Stato __________________ Provincia _______ Comune ___________________________ Residenza: Provincia _____________________ Comune _________________________________________ Via, Piazza, ecc. __________________________________________ N. ________ C.A.P. ______________	
Il sottoscritto/a, in qualità di
SOCIO/A della
[_] Società ______________________________________________________________________________
Consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76 del DPR n. 445/2000 e Codice penale), sotto la propria responsabilità,

dichiara

•	di essere in possesso dei requisiti di onorabilità previsti dalla legge;
•	che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dalla legge (art. 67 del D.Lgs. 06/09/2011, n. 159, “Effetti delle misure di prevenzione previste dal Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia”).

Attenzione: qualora dai controlli successivi il contenuto delle dichiarazioni risulti non corrispondente al vero, oltre alle sanzioni penali, è prevista la decadenza dai benefici ottenuti sulla base delle dichiarazioni stesse (art. 75 del DPR n. 445/2000).

Data ______________________                        Firma ____________________________________________

INFORMATIVA SULLA PRIVACY
(Art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003 e art. 13 del Regolamento UE n. 2016/679 del 27/04/2016)
Il Reg. UE n. 2016/679 del 27 aprile 2016 stabilisce norme relative alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art. 13 del Regolamento, si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento. Il trattamento dei dati è necessario per l’esecuzione di un compito di interesse pubblico o connesso all’esercizio di pubblici poteri di cui è investito il titolare del trattamento. Pertanto i dati personali saranno utilizzati dagli uffici nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.
Modalità del trattamento. I dati saranno trattati dagli incaricati sia con strumenti cartacei sia con strumenti informatici a disposizione degli uffici. 
Ambito di comunicazione. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241 “Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi” ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 “Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”.
Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso e di rettifica dei dati personali, nonché ha il diritto di presentare reclamo a un’autorità di controllo come previsto dall’art. 15 del Reg. UE n. 2016/679. Ha inoltre il diritto alla portabilità dei dati, alla cancellazione dei dati e alla limitazione al loro trattamento nei casi previsti dal Regolamento. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al SUAP. 
Periodo di conservazione. I dati personali saranno conservati, in conformità a quanto previsto dalla vigente normativa, per un periodo di tempo non superiore a quello necessario al conseguimento delle finalità per le quali essi sono raccolti e trattati.
Titolare del trattamento. SUAP di __________________________________________________________________.

Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali.

Data ______________________                        	       Firma ____________________________________________  	 
ALLEGATO B

DICHIARAZIONE SUL POSSESSO DEI REQUISITI DA PARTE DEL PREPOSTO

Cognome _____________________________________ Nome ____________________________________ C.F. _______________________________________
Data di nascita __________________________________ Cittadinanza 	____________________________ Sesso:  M [_]  F [_]
Luogo di nascita: Stato __________________ Provincia _______ Comune ___________________________ Residenza: Provincia _____________________ Comune _________________________________________ Via, Piazza, ecc. __________________________________________ N. ________ C.A.P. ______________	
Il sottoscritto/a, in qualità di
PREPOSTO/A della
[_] Ditta individuale _________________________________________ in data 	___________________
[_] Società ________________________________________________ in data 	___________________
 
Consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76 del DPR n. 445/2000 e Codice penale), sotto la propria responsabilità,

dichiara

•	di essere in possesso dei requisiti di onorabilità previsti dalla legge;
•	che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dalla legge (art. 67 del D.Lgs. 06/09/2011, n. 159, “Effetti delle misure di prevenzione previste dal Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia”).
nonché
[_] di essere in possesso di uno dei requisiti professionali previsti dalla legge per l’esercizio dell’attività (art. 71, comma 6, del D.Lgs. 26/03/2010, n. 59 e specifiche disposizioni regionali di settore) e indicati di seguito:

[_] di aver frequentato con esito positivo un corso professionale per il commercio, la preparazione o la somministrazione degli alimenti, istituito o riconosciuto dalle Regioni o dalle Province autonome di Trento e Bolzano o da equivalente Autorità competente in uno Stato membro della Unione Europea o dello Spazio Economico Europeo, riconosciuto dall’Autorità competente italiana 9:
presso l’Istituto __________________________________________________________________________
con sede in ______________________________________________________________________________
oggetto corso ____________________________________________________________________________
anno di conclusione _______________________________________________________________________

[_] di aver esercitato in proprio, per almeno due anni, anche non continuativi, nel quinquennio precedente, l’attività di impresa nel settore alimentare o nel settore della somministrazione di alimenti e bevande:
tipo di attività ___________________________________________ dal ____________ 	al ____________
tipo di attività ___________________________________________ dal ____________ 	al ____________
tipo di attività ___________________________________________ dal ____________ 	al ____________ 
iscrizione Registro Imprese della Camera di Commercio (C.C.I.A.A.) di _____________________________ n. R.E.A. ____________ o equivalente registro di uno Stato membro della Unione Europea o dello Spazio Economico Europeo (se presente): Registro di ___________________, estremi registrazione n. 	__________

[_] di aver prestato la propria opera, per almeno due anni, anche non continuativi, nel quinquennio precedente, presso imprese operanti nel settore alimentare o nel settore della somministrazione di alimenti e bevande, in qualità di dipendente qualificato, addetto alla vendita o all’amministrazione o alla preparazione di alimenti, o in qualità di socio lavoratore o in altre posizioni equivalenti, o, se trattasi di coniuge, parente o affine (parente del coniuge), entro il terzo grado, dell’imprenditore, in qualità di coadiutore familiare, comprovata dalla iscrizione all’Istituto nazionale per la previdenza sociale
nome impresa ___________________________________________________________________________
sede impresa ____________________________________________________________________________
[_] quale dipendente qualificato, regolarmente iscritto all’INPS,	 dal _____________ al 	_____________ 
[_] quale coadiutore familiare, regolarmente iscritto all’INPS,	 dal _____________ al 	_____________
[_] quale socio lavoratore, regolarmente iscritto all’INPS, 	 dal _____________ al 	_____________ 
[_] altre posizioni equivalenti, regolarmente iscritto all’INPS,	 dal _____________ al 	_____________

[_] di essere in possesso di un diploma di scuola secondaria superiore o di laurea, anche triennale, o di altra scuola ad indirizzo professionale, almeno triennale, purché nel corso di studi siano previste materie attinenti al commercio, alla preparazione o alla somministrazione degli alimenti o di avere ottenuto la dichiarazione di corrispondenza da parte del Ministero dell’Istruzione, Università e Ricerca:
Scuola/Istituto/Ateneo _____________________________________________________________________
anno di conclusione ______________ materie attinenti _________________________________________
 
[_] di avere conseguito la qualificazione professionale all'estero o di aver esercitato l’attività in questione in un altro Stato Membro della Unione Europea o dello Spazio Economico Europeo (art. 30 del decreto legislativo 9 novembre 2007, n. 206) e di avere ottenuto il riconoscimento dall’Autorità competente italiana con decreto n. __________ in data ____________________

[_] di essere in possesso del requisito della pratica professionale in quanto 10:
[_] è stato iscritto al REC (Registro Esercenti il Commercio) per le tabelle rientranti nel settore alimentare e per l’attività di somministrazione di alimenti e bevande, nell’anno ___________ presso la Camera di Commercio (C.C.I.A.A.) di _________________________________________________________________
[_] ha superato l’esame di idoneità a seguito della frequenza del corso abilitante per l’iscrizione al REC (anche senza la successiva iscrizione in tale registro), nell’anno 	___________ presso 	________________ _______________________________________________________________________________________
[_] ha superato l’esame di idoneità a seguito della frequenza del corso abilitante per l’iscrizione alla sezione speciale imprese turistiche del REC (anche senza la successiva iscrizione in tale registro), nell’anno ___________ presso __________________________________________________________________

Attenzione: qualora dai controlli successivi il contenuto delle dichiarazioni risulti non corrispondente al vero, oltre alle sanzioni penali, è prevista la decadenza dai benefici ottenuti sulla base delle dichiarazioni stesse (art. 75 del DPR 445/2000).

Data ______________________                        Firma ____________________________________________

INFORMATIVA SULLA PRIVACY
(Art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003 e art. 13 del Regolamento UE n. 2016/679 del 27/04/2016)
Il Reg. UE n. 2016/679 del 27 aprile 2016 stabilisce norme relative alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art. 13 del Regolamento, si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento. Il trattamento dei dati è necessario per l’esecuzione di un compito di interesse pubblico o connesso all’esercizio di pubblici poteri di cui è investito il titolare del trattamento. Pertanto i dati personali saranno utilizzati dagli uffici nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.
Modalità del trattamento. I dati saranno trattati dagli incaricati sia con strumenti cartacei sia con strumenti informatici a disposizione degli uffici. 
Ambito di comunicazione. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241 “Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi” ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 “Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”.
Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso e di rettifica dei dati personali, nonché ha il diritto di presentare reclamo a un’autorità di controllo come previsto dall’art. 15 del Reg. UE n. 2016/679. Ha inoltre il diritto alla portabilità dei dati, alla cancellazione dei dati e alla limitazione al loro trattamento nei casi previsti dal Regolamento. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al SUAP. 
Periodo di conservazione. I dati personali saranno conservati, in conformità a quanto previsto dalla vigente normativa, per un periodo di tempo non superiore a quello necessario al conseguimento delle finalità per le quali essi sono raccolti e trattati.
Titolare del trattamento. SUAP di __________________________________________________________________.

Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali.

Data ______________________                        	       Firma ____________________________________________
1 	Il modulo può essere utilizzato anche per l’attività di vendita mediante apparecchi automatici effettuata in apposito locale a essa adibito in modo esclusivo (art. 17, comma 4 del D.Lgs. n. 114/1998 e disposizioni regionali di settore).
2 	Come previsto dagli articoli 8 e 9 del D.Lgs. n. 114/1998 e dalle disposizioni regionali di settore.
3 	Come previsto dagli articoli 8 e 9 del D.Lgs. n. 114/1998 e dalle disposizioni regionali di settore.
4 	Come previsto dagli articoli 8 e 9 del D.Lgs. n. 114/1998 e dalle disposizioni regionali di settore.
5 	I riquadri hanno una finalità esplicativa, per assicurare maggiore chiarezza all’impresa sul contenuto delle dichiarazioni da rendere. Potranno essere adeguati in relazione ai sistemi informativi e gestiti dalle Regioni, anche tramite apposite istruzioni.
6 	Con l’adozione del nuovo Codice delle leggi antimafia (D.Lgs. n. 159/2011) i riferimenti normativi alla legge n. 1423/1956 e alla legge 
n. 575/1965, presenti nell’art. 71, comma 1, lett. f), del D.Lgs. n. 59/2010, sono stati sostituiti con i riferimenti allo stesso Codice delle leggi antimafia (art. 116).
7 	Le Autorità competenti al riconoscimento sono individuate dall’art. 5 del D.Lgs. n. 206/2007.
8 	Il Ministero per lo Sviluppo Economico, con la circolare n. 3656/c del 12/09/2012, al punto 2.1.8, ha confermato che le condizioni indicate possono essere considerate requisito valido per l’avvio dell’attività di vendita del settore alimentare e di somministrazione di alimenti e bevande.
9 	Le Autorità competenti al riconoscimento sono individuate dall’art. 5 del D.Lgs. n. 206/2007.
10 	Il Ministero per lo Sviluppo Economico, con la circolare n. 3656/c del 12/09/2012, al punto 2.1.8, ha confermato che le condizioni indicate possono essere considerate requisito valido per l’avvio dell’attività di vendita del settore alimentare e di somministrazione di alimenti e bevande.