Domanda contrassegno

Prot. n. ___________del___________________

	ALL’UFFICIO/SERVIZIO/COMANDO DI POLIZIA LOCALE
COMUNE DI ……………………………………………………
……………………………………………………………………..

Oggetto: Richiesta contrassegno per la sosta gratuita sugli stalli di sosta blu per i veicoli a propulsione elettrica e/o ibridi - Permesso verde - Validità annuale.

…..l….. sottoscritto/a ………………………………………………………………………………………… nato/a a ………………………………………………………………….. il ………………………………….
Codice fiscale …………………………………………………………………………………………………
telefono ………………………... mail ………………………………… Pec ………………………………;
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, indicate nell’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000,
DICHIARA

•	di essere residente in: .............................................................................................................
•	di essere domiciliato in: ……………………………………………………………………………..
•	di essere rappresentante legale della ditta/società: ................................................................ con sede in: ..................................................................... P.IVA ……………………….………
che svolge la seguente attività: ………………………………………………..…………………..

CHIEDE 

•	Il rilascio
•	Il rinnovo
del permesso temporaneo della validità annuale per sostare gratuitamente sugli stalli di sosta blu a (pagamento) di tutte le aree presenti nel Comune in indirizzo con il veicolo:
   A PROPULSIONE ELETTRICA
   A PROPULSIONE IBRIDA
Casa produttrice ……………………………………………………………………………………………….
tipo ………………………………………………………………………. targato …………………………..; 

DICHIARA ALTRESI’

Che il veicolo con la targa sopra riportata:
NON È SOTTOPOSTO A FERMO AMMINISTRATIVO PER IRREGORALITA’ FISCALI

Il richiedente dovrà versare l’importo di € …………………………….………. per spese amministrative (previsto dall’Ordinanza del Responsabile del Settore Polizia e Vigilanza n. …..…. del ….……...……) utilizzando il sistema PagoPA.
Il richiedente si impegna a comunicare al Comando/Servizio di Polizia Locale tutte le variazioni che comportano il ritiro, la sospensione o la revoca del contrassegno, quali la perdita dei requisiti sopra dichiarati.

Luogo …………………………., data………………………………

FIRMA
……………………………………………………………………

Allegare: 
- copia fronte retro della patente di guida;
- copia fronte retro della carta di circolazione;
- copia del certificato di assicurazione obbligatoria in corso di validità.

SPAZIO RISERVATO ALL’UFFICIO:

Consegnato in data …………………… il contrassegno per la sosta/Permesso verde n. ……………

        Il richiedente/delegato al ritiro

………………………………………………

           L’Incaricato al Front Office

………………………………………………

All.:
Informativa privacy

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
(Art. 13 del Reg. UE 2016/679)
In osservanza al Regolamento UE 679/2016 (in seguito, Regolamento) e al D.Lgs. n. 196/2003, in materia di protezione dei dati personali e/o sensibili, forniamo le dovute informazioni in merito al trattamento dei dati personali da lei forniti in occasione della presente istanza.

Titolare del trattamento
Il Titolare del trattamento è il Comune di ………….. che ha designato per l’attribuzione di specifici compiti e funzioni in materia ………………, contattabile al seguente recapito ………………………

Responsabile della protezione dei dati personali (RPD)
Il Responsabile della protezione dei dati personali per il Comune di …………………………………... è ………………….., con sede in ……………. contattabile al seguente recapito e-mail: ……………

Dati trattati
Con il suo consenso vengono trattati i dati personali da lei forniti all’atto della compilazione del modulo di richiesta del Permesso Verde. Questi dati comprendono, in particolare dati personali e/o dati particolari relativi esclusivamente allo stato di salute. Per permetterci di evadere la sua richiesta è necessario che lei acconsenta al trattamento dei dati inseriti nell’istanza. In mancanza dei dati o del consenso, non saremo in condizione di procedere.

Finalità e modalità del trattamento dei dati
I dati personali vengono trattati per gestire la sua istanza di rilascio/rinnovo del Permesso Verde.
I dati personali sono immessi nel sistema informativo (banca dati) nel pieno rispetto della normativa. I dati personali forniti saranno conservati nei termini di legge qualora previsti, ovvero per il tempo necessario all’espletamento della pratica e per il necessario successivo periodo di tutela di cinque anni decorrente dalla data di rilascio del contrassegno o dal venire meno dei presupposti, secondo un criterio improntato sul principio di conservazione razionale nella gestione degli archivi cartacei.

Chi può accedere ai dati
I dati sono accessibili al personale del Titolare autorizzato al trattamento e ad altri soggetti che necessitino di trattarli nello svolgimento delle relative funzioni attinenti al procedimento in oggetto. Tali soggetti si impegneranno a trattarli solo per le finalità̀ sopra indicate nel rispetto della normativa.
I suoi diritti
Contattando il titolare del trattamento dati al recapito indicato sopra, lei potrà, in qualsiasi momento, esercitare i diritti riconosciuti dal Regolamento, (ad esempio, accesso, rettifica, cancellazione, limitazione e opposizione al trattamento dei suoi dati) o revocare il suo consenso già prestato, senza che ciò pregiudichi la liceità del trattamento effettuato anteriormente alla revoca del consenso.
Lei potrà inoltre proporre reclamo presso il Titolare o suo designato ovvero presso il Responsabile per la Protezione dei Dati, tramite i contatti sopra indicati. Oltre alle tutele previste in sede amministrativa e giurisdizionale, è ammesso comunque il reclamo al Garante per la protezione dei dati personale, piazza Venezia 11, 00187 Roma, e-mail: garante@gpdp.it

CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI 
(Art. 7 del Reg. UE 2016/679)

Il/La sottoscritto/a ……………………………………………………………………………… informato/a:

•	dell’identità del Titolare del trattamento dei dati e del RPD;
•	delle misure e modalità con le quali il trattamento avviene;
•	delle finalità del trattamento cui sono destinati i dati personali e/o sensibili;
•	del diritto alla revoca del consenso.

Così come indicato ai punti dell’informativa sui dati personali e/o sensibili, ai sensi del Regolamento UE 2016/679 con la sottoscrizione del presente modulo

ACCONSENTE

ai sensi e per gli effetti dell’art. 7 e ss. del Regolamento UE 2016/679, al trattamento dei dati personali secondo le modalità e nei limiti di cui all’informativa allegata.

………………………………., lì ................................... 		
Firma del/la dichiarante 
                              
                                                                                        ...................................................................