COMUNE DI .........................................................................................................
PROVINCIA DI ..................................................

COMANDO POLIZIA ..................................................

VERBALE DI RITIRO DI PATENTE DI GUIDA DETERIORATA
(Ministero dell’interno – Circolare n. 98 del 4 ottobre 1999)

L’anno .................... il giorno ............................ del mese di ....................................... alle ore ........................ in località .............................................................. del Comune di .................................................... Provincia di ........................................ i sottoscritti ............................................................................................................. Agenti di P.M. ritirano al sig. .............................................................................................................................., nato a .............................................................................................. il ............................................. e residente a ................................................................... in via ............................................................................ n. ..........., la patente di guida n. ......................................... categoria ...................... rilasciata in data ............................... da ........................................................................ di .................................................................... e sulla quale sono annotate le seguenti recidività e prescrizioni: ............................................................................................
.............................................................................................................................................................................

Il ritiro si rende necessario poiché il documento risulta illeggibile o comunque non in grado di assolvere alla sua funzione in quanto: .......................................................................................................................................

Fatto, letto e sottoscritto.

	L’INTERESSATO	I VERBALIZZANTI
	..................................................................	..................................................................

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