……………………………………………………………………………………                                                         
……………………………………………………………………………………                                                         
(Denominazione, indirizzo e numero telefonico dell’Ente che ha ricevuto la denuncia)

PERMESSO PROVVISORIO DI GUIDA

(Il presente documento deve essere compilato, a macchina o stampatello, in triplice copia. La prima, consegnata al denunciante priva di fotografia, vale come permesso provvisorio di guida ai sensi dell’articolo 2, comma 1, del DPR 9 marzo 2000, n. 104. La seconda copia, che deve essere trasmessa entro sette giorni all’Ufficio Centrale Operativo Motorizzazione, Casella postale aperta, 00162 Roma Nomentano, vale come comunicazione ai sensi dell’articolo 2, comma 2, del DPR 9 marzo 2000, n. 104. La terza copia va tenuta agli atti dell’Ufficio che ha ricevuto la denuncia. La fotografia formato tessera - 4,2 x 4,2 cm - su sfondo bianco va ritagliata ed incollata – non spillata - nel riquadro in basso a sinistra per la lettura ottica. Sul retro della fotografia deve essere riportato, in stampatello, il cognome e nome del titolare della patente e sulla stessa non devono essere apposti timbri o diciture. La firma del denunciante deve essere apposta esattamente all’interno del riquadro posto al di sotto della foto.

……………………………………………………………       .........……………….………………..........................
(cognome)                                                (nome)                                                                                                                     

nat… a………………………………………………………………..………….  (………)    il ……../……../……….

stato di nascita………..…………………………… codice fiscale ………………………..…………..……………….
                                                                                   
residente in……………………………………..……………………………..………………...… (…………)

via…………………………………………………………….………… n. ……….. c.a.p. ……………………..……… 

tel. …………………………../………………… ………./………………… ………../……………..……………………

la cui fotografia è stata autenticata mediante esibizione di idoneo documento di riconoscimento, ha denunciato, in data odierna, lo smarrimento/il furto/la distruzione della propria patente di guida di categoria 

………………..……........…, numero ……………………………………………………………………………………                                                         
(può essere omesso se il denunciante non lo ricorda)

Ai sensi dell’articolo 2, comma 1, del DPR 9 marzo 2000, n. 104, è autorizzato a condurre veicoli di cui alla patente di categoria …………………... per novanta giorni decorrenti dalla data del presente permesso, (ovvero) fino al ricevimento del duplicato purché munito di idoneo documento di riconoscimento.

           
(firma del denunciante – entro il riquadro)                                 

………......................., …………………………..                                                
(luogo e data della denuncia)                                                                               

………..............................................…………………………..                                                
(grado/cognome e nome/firma di chi ha ricevuto la denuncia)

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AVVERTENZE PER IL TITOLARE DELLA PATENTE: 1) se la patente dichiarata smarrita, sottratta o distrutta dovesse essere rinvenuta o restituita, è fatto obbligo al titolare di distruggerla; 2) se, entro quarantacinque giorni dalla data del presente permesso, il duplicato della patente non dovesse giungere alla residenza del titolare, quest’ultimo dovrà telefonare al numero verde 800/232323, disponibile dal lunedì al venerdì, dalle 8.30 alle 14.00 e dalle 14.30 alle 17.30, oppure consultare il sito internet www.ilportaledellautomobilista.it.