Al Comune di ________________________
Comando Polizia Locale

OGGETTO: Richiesta di effettuare il servizio di nonno vigile

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________ nato/a a __________________________________________________________ il ____________________ residente a ____________________________ Via/Piazza _________________________________ n. _____ 
PEC________________________________________________________________________________
titolo di studio ___________________________________________________________________________ tel. _______________________ fax _________________________ cell. ____________________________ intestatario del documento tipo (C.I./patente) _____________________________ n. ___________________  rilasciato il ______________ da ___________________________________ valido fino al ______________
D I C H I A R A
di avere una copertura previdenziale
C H I E D E
di svolgere il servizio di “Nonno Vigile” attraverso la sorveglianza, all’uscita dalle Scuole Cittadine, di bambini e ragazzi aiutandoli nell’attraversamento della strada.

Documentazione da allegare:
•	fotocopia di un documento di identità;
•	certificato medico, rilasciato dal medico di base, che attesti l’idoneità al servizio di “Nonno Vigile”;
•	fotocopia del codice fiscale;
•	2 fototessera;
•	autocertificazione di non aver riportato condanne penali per delitti non colposi e di non aver procedimenti penali in corso.
Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. n. 196 del 30/06/2003 – codice in materia di protezione dei dati personali – i dati personali indicati nel presente atto saranno trattati solo ed esclusivamente per gli scopi a cui il procedimento si riferisce e per il quale si richiede la dichiarazione di cui sopra.

_________________________________
                                       IL RICHIEDENTE

A cura dell’ufficio

Ricevuto il ______________________	                                          __________________________________
								     Firma dell’operatore addetto