Comune di ……………………………………………..………………….
Provincia di ……………………………………………..………………….
Polizia ……………………………………………..………………….

Verbale di rilevazione di incidente stradale

Incidente stradale prot. n. ....................….......………............... del ....................….......…………............... 

data incidente	ora incidente 	data intervento	ora intervento	notizia di reato	
				SI  	NO 	
1	via - piazza	numero civico	Progr. Km	
			
2	altra strada (intersezione)	Progr. km	

natura incidente (primo evento)	
scontro frontale		URTO CON OSTACOLO (fisso o accidentale)		
scontro frontale/laterale		URTO CON TRENO		
scontro laterale		FUORIUSCITA (sbandamento del veicolo)		
tamponamento (art. 149 c.d.s.)		INFORTUNIO PER FRENATA IMPROVVISA		
urto da tergo (art. 141 c.d.s.)		INFORTUNIO PER CADUTA DA VEICOLO		
investimento di pedone		CADUTA DI RAMO-ALBERO 		
urto con veicolo in sosta		CADUTA DI PEDONE (per buca o difformità della strada)		

pedoni	pedone 1	pedone 2	pedone 3	
Dati Pedone 	Cognome				
	Nome				
	Nato a				
	Il 				
	Nazionalità 				
	Residente a				
	Indirizzo 	via                                  n. 	via                                  n. 	via                                  n. 	
	Telefono 				

Documento	Documento	 	 	 	
	Rilasciato a	il 	il 	il 	
	Valido fino al				

Danni fisici	Infortunato/
contuso	        SI     	    NO     	        SI     	    NO     	       SI     	    NO    	
	Ospedale/altro				
	Referto n°		gg. 	

	gg. 		gg. 	
	Deceduto	        SI     	    NO    	        SI     	    NO    	       SI    	    NO   	

	Corporatura	 esile

	 esile

	 esile

	
		 normale

	 normale

	 normale

		 robusta	 robusta	 robusta	
	Tipo e Colore Indumenti Indossati	        

individuazione veicoli - proprietà - assicurazione – accertamento persona 
documenti - sicurezza – danni fisici	
veicolo	A	B	C	
Tipo veicolo

				
Marca				
Modello
Alimentazione				
Targa - telaio				
Cilindrata/peso comp.	c.c.                     ton. 	c.c.                     ton.	c.c.                     ton.	
Immatr/Ult.rev.	anno	anno	anno	
Nazionalità				

Proprietario	Cognome				
	Nome				
	Nato a 				
	Il 				
	Nazionalità 				
	Residente a 				
	Indirizzo			. 	

Assicurazione	Denom. Assic.				
	Certificato n°				
	Valido al 				

Conducente	Cognome				
	Nome				
	Nato a 				
	Il 				
	Nazionalità 				
	Residente a				
	Indirizzo				
	Telefono 				

Patente/CQC	Patente/CIGC	N.                                  Cat. 	N.                                  Cat. 	N.                                  Cat. 	
	Rilasciata da	di                	di                	di                	
	Il 				
	Valida fino al				
	CAP/CQC n°				
	Valido fino al				

Sicurezza	Cintura allacciata

Funzionamento dispositivo aggancio cintura	SI     

SI     	NO    

NO    	 SI     

 SI     	NO  

NO   	SI    

SI     	NO     

NO     	
	Casco indossato
Stato della visiera	     SI     

------------------	    NO    

----------------	     SI     

-----------------	     NO     

---------------	    SI    

---------------	    NO     

---------------	
	Obbligo cintura	     SI     	    NO    	     SI     	     SI     	    NO    	     SI     	

Danni fisici	Infortunato	     SI     	    NO    	     SI     	    NO   	     SI      	    NO   	
	Ospedale				
	Referto n°		gg. 		gg. 		gg. 	
	Deceduto	     SI     	    NO    	     SI     	    NO   	     SI      	    NO   	

individuazione veicoli - proprietà - assicurazione – accertamento persona - documenti - sicurezza – danni fisici	
veicolo	D	E	F	
Genere veicolo				
Marca				
Modello
Alimentazione				
Targa - telaio				
Cilindrata/peso comp.	c.c.                     ton. 	c.c.                     ton.	c.c.                     ton.	
 Immatr/Ult.rev.	anno	anno	anno	
Nazionalità				

Proprietario	Cognome				
	Nome				
	Nato a 				
	Il 				
	Nazionalità 				
	Residente a 				
	Indirizzo			. 	

Assicurazione	Denom. Assic.				
	Certificato n°				
	Valido al 				

Conducente	Cognome				
	Nome				
	Nato a 				
	Il 				
	Nazionalità 				
	Residente a				
	Indirizzo				
	Telefono 				

Patente/CQC	Patente/CIGC	N.                                  Cat. 	N.                                  Cat. 	N.                                  Cat. 	
	Rilasciata da	di                	di                	di                	
	Il 				
	Valida fino al				
	CAP/CQC n°				
	Valido fino al				

Sicurezza	Cintura allacciata

Funzionamento dispositivo aggancio cintura	SI     

SI     	NO    

NO    	 SI     

 SI     	NO  

NO   	SI    

SI     	NO     

NO     	
	Casco indossato

Stato della visiera	     SI     

------------------	    NO    

----------------	     SI     

-----------------	    NO     

---------------	    SI    

---------------	     No   

---------------	
	Obbligo cintura	     SI     	    NO    	     SI     	     NO    	    SI    	     NO   	

Danni fisici	Infortunato	     SI     	    NO    	     SI     	    NO   	     SI      	    NO   	
	Ospedale				
	Referto n°		gg. 		gg. 		gg. 	
	Deceduto	     SI     	    NO    	     SI     	    NO   	     SI      	    NO   	

trasportati	veicolo A	veicolo B	veicolo C	

Dati trasportato 1	Cognome				
	Nome				
	Nato a 				
	Il 				
	Nazionalità 				
	Residente a				
	Indirizzo				
	Telefono 				

Documento	Documento	n. 	n. 	n. 	
	Rilasciato a	il 	il	il	
	Valido fino al				

Sicurezza	Cint. Allacciata

Funzionamento dispositivo aggancio cintura	SI     

SI     	NO    

NO    	 SI     

 SI     	NO  

NO   	SI    

SI     	NO     

NO     	
	Casco indossato

Stato della visiera	        SI     

------------------	    NO    

----------------	        SI     

-----------------	    NO    

---------------	       SI     

----------------	    NO    

--------------	
	Obbligo cintura	        SI     	    NO    	        SI     	    NO    	       SI     	    NO    	

Danni fisici	Infortunato	        SI     	    NO    	        SI     	    NO    	       SI     	    NO    	
	Ospedale				
	Referto n°		gg. 		gg. 		gg. 	
	Deceduto	       SI     	    NO    	       SI     	    NO    	       SI     	    NO    	

Dati trasportato 2	Cognome				
	Nome				
	Nato a 				
	Il 				
	Nazionalità 				
	Residente a				
	Indirizzo				
	Telefono 				

Documento	Documento	                              n. 	                              n. 	                              n. 	
	Rilasciato a	                              il 	                              il 	                              il 	
	Valido fino al				

Sicurezza	Cint. Allacciata

Funzionamento dispositivo aggancio cintura	SI     

SI     	NO    

NO    	 SI     

 SI     	NO  

NO   	SI    

SI     	NO     

NO     	
	Casco indossato

Stato della visiera	        SI     

------------------	    NO    

----------------	        SI     

-----------------	    NO    

---------------	       SI     

----------------	    NO    

--------------	
	Obbligo cintura	        SI     	    NO    	        SI     	    NO    	       SI     	    NO    	

Danni fisici	Infortunato	        SI     	    NO    	        SI     	    NO    	       SI     	    NO    	
	Ospedale				
	Referto n°		gg. 		gg. 		gg. 	
	Deceduto	       SI     	    NO    	        SI     	    NO    	       SI     	    NO    	

NOTE TRASPORTATI ed eventuali accertamenti esterni	.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................	

trasportati	veicolo D	veicolo E	veicolo F	

Dati trasportato 1	Cognome				
	Nome				
	Nato a 				
	Il 				
	Nazionalità 				
	Residente a				
	Indirizzo				
	Telefono 				

Documento	Documento	n. 	n. 	n. 	
	Rilasciato a	il 	il	il	
	Valido fino al				

					

Sicurezza	Cint. Allacciata

Funzionamento dispositivo aggancio cintura	SI     

SI     	NO    

NO    	 SI     

 SI     	NO  

NO   	SI    

SI     	NO     

NO     	
	Casco indossato

Stato della visiera	        SI     

------------------	    NO    

----------------	        SI     

-----------------	    NO    

---------------	       SI     

----------------	    NO    

--------------	
	Obbligo cintura	        SI     	    NO    	        SI     	    NO    	       SI     	    NO    	

Danni fisici	Infortunato	        SI     	    NO    	        SI     	    NO    	       SI     	    NO    	
	Ospedale				
	Referto n°		gg. 		gg. 		gg. 	
	Deceduto	       SI     	    NO    	       SI     	    NO    	       SI     	    NO    	

Dati trasportato 2	Cognome				
	Nome				
	Nato a 				
	Il 				
	Nazionalità 				
	Residente a				
	Indirizzo				
	Telefono 				

Documento	Documento	n. 	n. 	n. 	
	Rilasciato a	il 	il 	il 	
	Valido fino al				

Sicurezza	Cint. Allacciata

Funzionamento dispositivo aggancio cintura	SI     

SI     	NO    

NO    	 SI     

 SI     	NO  

NO   	SI    

SI     	NO     

NO     	
	Casco indossato

Stato della visiera	        SI     

------------------	    NO    

----------------	        SI     

-----------------	    NO    

---------------	       SI     

----------------	    NO    

--------------	
	Obbligo cintura	        SI     	    NO    	        SI     	    NO    	       SI     	    NO    	

Danni fisici	Infortunato	        SI     	    NO    	        SI     	    NO    	       SI     	    NO    	
	Ospedale				
	Referto n°		gg. 		gg. 		gg. 	
	Deceduto	       SI     	    NO    	        SI     	    NO    	       SI     	    NO    	

NOTE TRASPORTATI ed eventuali accertamenti esterni	.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................	

controlli      	veicolo A	veicolo B	veicolo C	
	NON RIL	REG/EFF	IRR/INEF	NON RIL	REG/EFF	IRR/INEF	NON RIL	REG/EFF	IRR/INEF	
dipositivi di illuminazione 										
POSIZIONE DEL COMMUTATORE
DEI FARI	
									
dispositivi di frenatura										
dispositivi acustici										
retrovisori										
indicatori di direzione										
chilometri percorsi							
rapporto inserito							
abs 		si		no			si		no			si		no		
disco cronotachigrafo in funzione		si		no			si		no			si		no		
chilometri rilevati da cronotachigrafo										
presenza di modifiche costruttive non autorizzate										
presenza di telefoni cellulari a bordo (INDICARE L’UBICAZIONE)										
STATO DEL PARABREZZA										
	
destinatario dei veicoli 	A	B	C	
Conferito presso 				
Ritirato da       				
	Cognome 				
	Nome 				
	Documento:  	n. 	n. 	n. 	
	Rilasciato da                           di 	il	il 	il  	
	Valido fino al 				
sottoposto a fermo amministrativo	  n.	  n.	 n.	
sottoposto a sequestro amministrativo	  n.	  n.	 n.	
sottoposto a sequestro penale 		NDR			NDR 			NDR 		

parti danneggiate da urti diretti

Danni
Veicolo A	

	

Danni
Veicolo B	

	

Danni
Veicolo C	

	

controlli      	veicolo D	veicolo E	veicolo F	
	NON RIL	REG/EFF	IRR/INEF	NON RIL	REG/EFF	IRR/INEF	NON RIL	REG/EFF	IRR/INEF	
dipositivi di illuminazione 										
POSIZIONE DEL COMMUTATORE
DEI FARI										
dispositivi di frenatura										
dispositivi acustici										
retrovisori										
indicatori di direzione										
chilometri percorsi							
rapporto inserito							
abs 		si		no			si		no			si		no		
disco cronotachigrafo in funzione		si		no			si		no			si		no		
chilometri rilevati da crnotachigrafo										
presenza di modifiche costruttive non autorizzate										
presenza di telefoni cellulari a bordo (INDICARE L’UBICAZIONE)										
STATO DEL PARABREZZA										
	
destinatario dei veicoli 	D	E	F	
Conferito presso 				
Ritirato da       				
	Cognome 				
	Nome 				
	Documento:  	n. 	n. 	n. 	
	Rilasciato da                           di 	il	il 	il  	
	Valido fino al 				
sottoposto a fermo amministrativo	  n.	  n.	 n.	
sottoposto a sequestro amministrativo	  n.	  n.	 n.	
sottoposto a sequestro penale 		NDR			NDR 			NDR 		

parti danneggiate da urti diretti

Danni
Veicolo A	

	

Danni
Veicolo B	

	

Danni
Veicolo C	

	

RILEVAZIONE TECNICHE SUL VEICOLO “A” - TARGATO: _________

Dimensioni veicolo rilevate dalla carta di circolazione: 

Passo veicolo, ruote dx:

Passo veicolo, ruote sx:

	MARCA	MISURA	MODELLO	USURA	
PNEUMATICO ANT. DX					
PNEUMATICO POST. DX					
PNEUMATICO ANT. SX					
PNEUMATICO POST. SX					

MISURA DELLO SFONDAMENTO

----------------------        -------------------------         -----------------------     --------------------  -------------------

•	Sfondamento misurato
•	Sfondamento non misurabile

RILEVAZIONE TECNICHE SUL VEICOLO “B” - TARGATO: __________

Dimensioni veicolo rilevate dalla carta di circolazione: 

Passo veicolo, ruote dx:

Passo veicolo, ruote sx:

	MARCA	MISURA	MODELLO	USURA	
PNEUMATICO ANT. DX					
PNEUMATICO POST. DX					
PNEUMATICO ANT. SX					
PNEUMATICO POST. SX					

MISURA DELLO SFONDAMENTO

----------------------        -------------------------         -----------------------     --------------------  -------------------

•	Sfondamento misurato
•	Sfondamento non misurabile

RILEVAZIONE TECNICHE SUL VEICOLO “C” - TARGATO: __________

Dimensioni veicolo rilevate dalla carta di circolazione: 

Passo veicolo, ruote dx:

Passo veicolo, ruote sx:

	MARCA	MISURA	MODELLO	USURA	
PNEUMATICO ANT. DX					
PNEUMATICO POST. DX					
PNEUMATICO ANT. SX					
PNEUMATICO POST. SX					

MISURA DELLO SFONDAMENTO

----------------------        -------------------------         -----------------------     --------------------  -------------------

•	Sfondamento misurato
•	Sfondamento non misurabile

RILEVAZIONE TECNICHE SUL VEICOLO “D” - TARGATO: __________

Dimensioni veicolo rilevate dalla carta di circolazione: 

Passo veicolo, ruote dx:

Passo veicolo, ruote sx:

	MARCA	MISURA	MODELLO	USURA	
PNEUMATICO ANT. DX					
PNEUMATICO POST. DX					
PNEUMATICO ANT. SX					
PNEUMATICO POST. SX					

MISURA DELLO SFONDAMENTO

----------------------        -------------------------         -----------------------     --------------------  -------------------

•	Sfondamento misurato
•	Sfondamento non misurabile

tipo di strada	1	2	condizioni di luce	1	2	traffico	1	2	
CARREGGIATA A SENSO UNICO			DIURNA			NORMALE 			
CARREGGIATA A DOPPIO SENSO			ILLUM. PUBBL. SUFFICIENTE			INTENSO			
DUE CARREGGIATE			ILLUM. PUBBL. INSUFFICIENTE			SCARSO			
PIù DI DUE CARREGGIATE			STRADA NON ILLUMINATA						
caratteristiche strada	1	2	segnaletica	1	2	condizioni meteorologiche 	
INCROCIO 			ASSENTE			SERENO		
ROTATORIA - PIAZZA			SEGNALETICA VERTICALE			NEBBIA		
INTERSEZIONE SEGNALATA			SEGNALETICA ORIZZONTALE			PIOGGIA		
INTERSEZIONE CON SEMAFORO O AGENTE			SEGN. VERTICALE/ ORIZZ.			GRANDINE		
INTERSEZIONE NON SEGNALATA			SEMAFORICA SPENTA			NEVE		
PASSAGGIO A LIVELLO			SEMAFORICA FUNZIONANTE			VENTO FORTE		
RETTILINEO			LUMINOSA DI CANTIERE 			SOLE RADENTE		
CURVA 			INEFFICIENTE			NUVOLOSO		
DOSSO - STRETTOIA			localizzazione della strada	1	2	
PENDENZA			ZONA A TRAFFICO LIMITATO			
GALLERIA ILLUMINATA			ISOLA PEDONALE			
GALLERIA NON ILLUMINATA			PISTA CICLABILE			
altre caratteristiche	1	2	fondo stradale	1	2	pavimentazione	1	2	
CORDOLO RIALZATO			ASCIUTTO			STRADA PAVIM/ASFALTATA			
SEGNALETICA ORIZZONTALE PLASTIFICATA			BAGNATO			STRADA PAVIM/ASFALTATA
DISSESTATA			
TRANSENNATURA			SDRUCCIOLEVOLE PER MATERIALE VISCIDO (OLIO, GHIAIA, FANGO, ECC.)						
TRANSENNATURA - NEW JERSEY			INNEVATO			STRADA NON PAVIMENTATA			
DOSSO ARTIFICIALE TRASV.			GHIACCIATO			LASTRICATA/PORFIDO			
TEMPERATURA AMBIENTE: 									

danni al veicolo - Istat	veicolo A	veicolo B	veicolo C	veicolo D	veicolo E	veicolo F	
NESSUNO							
DANNEGGIATO MA Può RIPARTIRE							
NON Può RIPARTIRE: RIBALTATO							
NON Può RIPARTIRE: INCENDIATO 							
NON PUò RIPARTIRE PER ALTRO   							

posizione finale dei veicoli 	A	B	C	D	E	F	
nella carreggiata di marcia	NELLO STESSO SENSO (a prescindere da una possibile rotazione del veicolo)							
	IN SENSO OPPOSTO (se invade l’eventuale ed opposto senso di marcia)							
ai margini della carreggiata	CONTRO ALBERO							
	CONTRO GUARDRAIL							
	CONTRO MURO, MURETTO O PARAPETTO							
	CONTRO PALO							
	SU MARCIAPIEDE O BANCHINA							
fuori sede stradale							

rilievi planimetrici	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	1	2	3	4	5	6	
A 																		
B 																		
A – B   m 	B – C    m 	              m  	             m  	          m 	            m 	

																																			

																																			

																																			

																																			

																																			

																																			

																																			

																																			

																																			

																																			

																																			

																																			

modalità dell’incidente	

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persone informate sui fatti	
Dati anagrafici	Cognome				
	Nome				
	Nato a 				
	Il 				
	Nazionalità 				
	Residente a				
	Indirizzo 	                                  n. 	                                   n. 	                                    n. 	
	Telefono 				

Documento		n. 	n. 	n. 	
	Rilasciato da	                         	                         	                         	
	Il 				

allegati 	
VERBALI DI SOMMARIE INFORMAZIONI      		VERBALI DI ELEZIONI DI DOMICILIO            		
VERBALI DI SEQUESTRO     		VERBALI DI DICHIARAZIONI SPONTANEE    		
VERBALE DI INVITO A PRESENTARE DOCUMENTI 				

altre annotazioni	
EFFETTUATI RILIEVI PLANIMETRICI		VIDEOREGISTRAZIONI   CON TELECAMERA 		
EFFETTUATI RILIEVI FOTOGRAFICI				

violazioni accertate	
VEICOLO A		
VEICOLO B		
VEICOLO C		
VEICOLO D		
VEICOLO E		
VEICOLO F		
Pedone		
segnalazioni e proposte revisioni per D.T.T.	
VEICOLO A		
VEICOLO B		
VEICOLO C		
VEICOLO D		
VEICOLO E		
VEICOLO F		

Accertamenti sullo stato dei conducenti	veicolo A	veicolo B	veicolo C	veicolo D	veicolo E	veicolo F	
ebbrezza da alcool	SI   NO 	SI   NO 	SI   NO 	SI   NO  	SI   NO  	SI   NO  	
esito	P    N     	P    N     	P    N     	P    N     	P    N     	P    N     	
alterazione uso stupefacenti	SI   NO  	SI   NO  	SI   NO  	SI   NO  	SI   NO  	SI   NO  	
esito	P    N     	P    N     	P    N     	P    N     	P    N     	P    N     	

IL RESPONSABILE DELL’UFFICIO INCIDENTI 		gli accertatori