Comune di ……………………………………………..………………….
Provincia di ……………………………………………..………………….
Polizia ……………………………………………..………………….

Oggetto: Verbale di ispezione del veicolo ex art. 192 c.d.s.

Alle ore ________ del giorno _____________________ del mese di _____________________ dell'anno____________
in _____________________________________________________________________________________________
i sottoscritti _______________________________________________________ danno atto che alle ore ____________________ del giorno ________________________________________, hanno proceduto all’ispezione ex art. 192 c.d.s. di

targa		nazionalità		
telaio		classe		
marca		modello		
m.c.p.c.				

guidato da:

Cognome		Nome		
nato a 		il		
residente a		Via/Corso		

proprietario o titolare di altro diritto reale sul veicolo:
Cognome		Nome		
nato a 		il		
residente a		Via/Corso		

persona che esercita la sorveglianza (se il conducente è minorenne):
Cognome		Nome		
nato a 		il		
residente a		Via/Corso		

STATO D'USO E DOTAZIONI
•	Chiavi  
•	Carta circolazione   Rit. ai sensi art. _______ con verb. n. _________________________________________   
•	Cert. prop. _______________________________________________________________________________
•	Certificato di circolazione____________________________________________________________________ 
    Tassa prop.    _____________________________________________________________________________
    Ass. __________________________________________    Scad. __________________________________
    Specchi retr. est. n. _________________________________________________________________________   
Autoradio  No  Si    Marca/modello _____________________________________________________________  
 Pneumatici (marca, modello, stato usura) :
 Ant. Sx _____________________   Ant. Dx ___________________  
 Post. Sx ____________________  Post. Dx _____________________ 
 di scorta ______________________________________________________________________________________  
 Attrezzi/accessori/dotazioni _______________________________________________________________________ 
 Chilometri percorsi ______________________________________________________________________________
 Danni visibili ___________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 Parti mancanti __________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Posizione della targhetta identificativa:  (descrivere l’ubicazione della targhetta identificativa) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Tipo e numero di motore: (indicare l’ubicazione e riportare la sequenza distintiva del tipo e del numero di motopropulsore, se presente) ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Anomalie riscontrate: (descrivere tutte le eventuali anomalie riscontrate nelle sequenze identificative)_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Fatto, letto, confermato e sottoscritto in data e luogo di cui sopra dai verbalizzanti, significando che tutte le operazioni, che non hanno comportato alcun danno al veicolo sottoposto ad ispezione, sono avvenute alla costante presenza di colui il quale ha la piena disponibilità del bene e che, senza nulla eccepire, si sottoscrive.

IL CONDUCENTE                                                                      I VERBALIZZANTI

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