Comune di ……………………………………………..………………….
Provincia di ……………………………………………..………………….
Polizia ……………………………………………..………………….	
VERBALE DI ACCERTAMENTO DI VIOLAZIONE AD ILLECITI AMMINISTRATIVI
VERBALE DI CONTESTAZIONE N. ________

L’anno __________ il giorno _____ del mese di _______________ alle ore ________ in__________________________
_______________________________________________________________, i sottoscritti Agenti/Ufficiali  ________________________________________________________________________________________________ hanno accertato che il 
TRASGRESSORE:	
Cognome		Nome   	  	
Nato(a) a        	  	In data       	  	
Residente a     	   	Indirizzo	    	
Docum. Identità/ n.  	   	Rilasciata in data		
 da	  	scadenza		
VEICOLO:	
TIPO VEICOLO	  	TARGA		
OBBLIGATO IN SOLIDO: 	
Cognome	    	Nome   	 	
Nato(a) a        	 	In data       	   	
Residente a     	  	Indirizzo	   	
In qualità di		
Docum. Identità/ n.  	   	Rilasciata in data		
 da	  	scadenza		
LICENZA / AUTORIZZAZIONE / SCIA 	
    Numero / Protocollo		
 Rilasciata il / Presentata il 		
  Ente che rilascia o riceve		
 Per la seguente attività   		
  Note		

Violazione accertata:___________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
SANZIONE ACCESSORIA: 
[  ] NO 
[  ] SI ___________________________________________________________________________________________  
DICHIARAZIONI TRASGRESSORE / MOTIVO MANCATA CONTESTAZIONE IMMEDIATA: ________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

Sanzione amministrativa da Euro ___________ a Euro ______________
□ Il pagamento in misura ridotta di Euro __________ è ammesso entro 60 giorni dalla contestazione o notificazione della violazione oltre alle spese postali di notifica e stampati secondo le modalità retro indicate al n°_______
□ Il pagamento in misura ridotta NON è ammesso. La sanzione sarà determinata con apposita ordinanza-ingiunzione di pagamento da parte dell’Autorità competente (artt. 17 - 18, l. 689/81).
Fatto letto e sottoscritto 

    IL TRASGRESSORE                               L‘OBBLIGATO IN SOLIDO                           I VERBALIZZANTI 
	___________________________
________________________                ____________________________                 
	___________________________