COMUNE DI

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SINISTRI NON RILEVATI PER INTERVENUTO ACCORDO TRA LE PARTI

Oggi __/__/____ in Via __________________________ incrocio/civico ___________________________ alle ore __:__ si è verificato un sinistro stradale tra:

Veicolo 1	Veicolo 2

Tipo Veicolo: ___________________________
Targa: ________________________________
Conducente: ___________________________
Nato/a a: _______________________________ 
il: ____________________________________ 
residente a :_____________________________ Via:  __________________________________
Identificato con patente di guida tipo _____
N° __________ con scadenza ___/___/_____
	
Tipo Veicolo: ___________________________
Targa: ________________________________
Conducente: ___________________________
Nato/a a: _______________________________ 
il: ____________________________________ 
residente a :_____________________________ Via:  __________________________________
Identificato con patente di guida tipo _____
N° __________ con scadenza ___/___/_____

Non è stato possibile rilevare l’incidente stradale poiché i veicoli sono stati spostati e in assenza dichiarata di feriti.	

    Con la sottoscrizione del presente modulo le parti coinvolte certificano quanto nello stesso riportato.

             Conducente Veicolo 1					                Conducente Veicolo 2

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