Comune di ______________________________

DOMANDA 
DI DESTINAZIONE DI PERSONALE DI POLIZIA LOCALE ALL’EVENTO 
Art. 22, comma 3-bis, D.L. n. 50/2017

Con riferimento alla 
   Scia 
  richiesta
del ____, relativa al seguente evento:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,
da svolgersi nei giorni _________________________________ del mese di _________________________
il sottoscritto ___________________________________________, nato a __________________________,
il _____, di cittadinanza _____________________________, residente a ___________________________,
in via/piazza ___________________________________________________________________________,
codice fiscale / partita IVA n. 	tel. __________________ _________________
PEC	, soggetto referente per i rapporti con il Comune di _________________________________, in relazione a quanto sopra,
•	visto il Regolamento comunale sui servizi resi a privati dalla Polizia Locale approvato con delibera n. ___________ del ____;
•	dato atto che l’evento in questione va ad interessare l’area _________________________________
________________________________________________________________________________ e le aree limitrofe per un raggio di m. __________ ;
•	tenuto conto della programmazione degli eventi effettuata dal Comune di _____________________;
tenuto conto dell’interesse pubblico dell’evento, nonostante il suo scopo lucrativo, in relazione alle seguenti finalità perseguite (vedere art. 2, comma 2, del Regolamento):

RICHIEDE
La presenza di personale di polizia locale per garantire la sicurezza e fluidità della circolazione, per tutta la durata dell’evento, e secondo le modalità ed i tempi che saranno definiti dal Comando di Polizia locale.
Ai fini dell’organizzazione dell’evento, si richiede l’autorizzazione per accedere alle aree soggette a traffico limitato o pedonali, sia per carico / scarico che per sosta, per il periodo dal _____ al _____, con i mezzi sotto indicati:
•	targa _____________;
•	targa _____________;
•	targa _____________;
•	targa _____________. 
Il richiedente informa che le attività preliminari all’evento avranno inizio il giorno _____ e le attività di sgombero si concluderanno presuntivamente entro il _____.
Il richiedente si impegna a presentare polizza fideiussoria (od altra garanzia a termini dell’articolo 12 del Regolamento) a garanzia dell’importo determinato dall’Ente a termini dell’articolo 12 del Regolamento.
Il sottoscritto si impegna ad integrare la suddetta garanzia qualora questa risulti insufficiente a coprire il costo del personale da destinare al servizio secondo le valutazioni del Comando di Polizia locale, entro il termine fissato dall’Ente.

Data ________________
										Firma del richiedente

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