Al ……………......................…….…...
						          del Comune di ……………......……...
						          Ufficio ………………………………....
          						                     Via/P.zza ……………….……………..
…………………………….……..……..

Riferimenti del verbale di contestazione Num. __________ del _______________ 

OGGETTO: Richiesta rilievo fotografico AUTOVELOX/PHOTORED

Il sottoscritto ............................................................................................................................................................................ Tel....................................... Nato a .................................................................................................................... il .............................................. Residente a ...................................................................................................... via ...................................................................................................................................................................... 

In qualità di: 
 Intestatario documento circolazione 
 Legale rappresentante della società .............................................................................................................. 
 Altro ..............................................................................................................................................................

Nel caso di soggetto diverso dall’interessato allegare delega e fotocopia del documento d’identità del delegante. 

Del veicolo tipo/marca ................................................................targato.......................................................... 
Consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali nel caso di false attestazioni (art. 76 DPR 445/2000), sotto la propria responsabilità, 

CHIEDE

 Di poter visionare documentazione fotografica relativa alla violazione contestata con il verbale in oggetto 
 Di estrarre copia della documentazione fotografica relativa alla violazione contestata con il verbale in oggetto, e che la stessa venga trasmessa mediante: 
 consegna a proprie mani presso L’Ufficio ....................................
 servizio postale al seguente indirizzo: ..........................................................................................

Si Allegano copia di un documento d’identità e copia del versamento di 
€ ………………. (spese di produzione) per la consegna presso l’Ufficio Verbali 
€ ………………. (spese di produzione + affrancatura) per l’invio tramite posta 

Data............................................ 
FIRMA DEL RICHIEDENTE 

............................................

Per ricevuta ............................................................ / Per presa visione ..........................................................