Al Sig. Comandante …...……………..
del Comune di …...…..………………..
   						       Ufficio …………..…………..……….....
					       Via/P.zza …………….……….…………
        ……………….…………….……..……..
        ………………….………….……….……

OGGETTO: RICHIESTA DI ARCHIVIAZIONE IN AUTOTUTELA VIOLAZIONE AL C.D.S.

Il sottoscritto…………..………………………………….……nato il……………..a ………………………………..… e residente in……………………………………………...via……………………….………………………………….. tel……………………….cell……………………….. mail………………...……………………………………………... in qualità di  obbligato in soldo  trasgressore, 
 
CHIEDE

l’archiviazione in autotutela della seguente violazione al Codice della Strada: 

 Preavviso di accertata violazione boll. n………rilevata il……………luogo……………..………………… per violazione art……CdS a carico del veicolo marca………….…... modello ..…….……….targato……....………… 
 Verbale di accertamento boll. n………rilevata il……………luogo…………..…………..………………… per violazione art……CdS a carico del veicolo marca…………….....modello..…………….targato……..…………… 
 
MOTIVAZIONI

……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… 

Data…………………….. 
FIRMA 

……………………………….

Indicare obbligatoriamente numero di telefono e/o indirizzo mail al quale verrà trasmesso l’esito dell’istruttoria.