Al ………………………………………..……
Del Comune di …………………….……....
							Ufficio …………………………………….....
							           Via/P.zza ……………………….……….…..
…………………………….……..……….…..

OGGETTO: RICHIESTA DI RIMBORSO SOMMA VERSATA IN ECCESSO

Il/La sottoscritto/a ……............................................................................ nato/a a ....................................................... 
il ........................................... residente a ............................................................................................ prov. ……..…...
codice fiscale ........................................................................................................... tel. ……………………….………...
in qualità di .………………………………………………………………………………………...…………….……………….
CHIEDE
il rimborso/restituzione della somma di euro …….. pagata per il verbale n. ………………. del ………… in quanto:
 l’importo versato è superiore a quello dovuto
 non è di spettanza di codesto Ente
 è stata pagata due volte
 altri motivi (specificare) …………………………………………………………………….

SI CHIEDE, inoltre, che la somma sopra indicata venga restituita mediante:
 accredito su conto corrente bancario intestato a ………………………………………...……………………………… presso la banca ………………………………………………..….… agenzia di …………..……….………...…..…….. codice IBAN …………………………………………………….……………………………………………..……............
 rimessa diretta e ritiro somma direttamente presso il Tesoriere dell’Ente (…………………………………………..)
 assegno circolare (in questo caso saranno addebitate le spese)
Si allega la seguente documentazione: 
 copia documento d’identità  
 copia ricevute di pagamento 
 copia verbale 
 altro (specificare) ……………..………………..………………………………………………………….………..

Data,……………………	                                                   Il/LA richiedente  …………………………………………

RICEVUTA DI DEPOSITO
Si attesta che la presente richiesta è stata depositata dal Sig. …………………………. in data ………………………

		L’addetto all’ufficio ………………………………