COMUNE DI ____________________
Provincia di ___________

COMANDO POLIZIA LOCALE

INSINUAZIONE FALLIMENTARE PER RECUPERO SANZIONI C.D.S.

Prot. n. ................. 

Al Tribunale di ................................................
c/o curatore fallimentare Dott..........................
PEC: .................................................

Oggetto: insinuazione nel fallimento di .................................................................................(R.F. .................... – sent.n. ....................... – ............ G.D. Dott. ...............................)

A seguito della Vs. comunicazione pervenuta con protocollo n. ………………. del ………………….. Le comunichiamo che l’Amministrazione comunale di  ………………………………………………… con sede in .............................................................................., P. IVA ............................................. risulta creditrice nei confronti della società ..................................................................................... C.F./P.I. ....................................... 
Il credito vantato si riferisce alla redazione di verbali elevati ai sensi del codice della strada, di cui al d.lgs. n. 285 del 30 aprile 1992, per violazioni commesse dal veicolo ........................................... targato .....................
Si precisa che agli atti di questo Corpo di Polizia Locale non risulta essere stata attivata, nei termini previsti, alcuna delle procedure di ricorso disciplinate dagli artt. 203 e 204-bis c.d.s. (Prefetto e/o Giudice di pace), né parimenti l’estinzione della violazione tramite pagamento regolato dagli artt. 202 e 206 del c.d.s.
Tutto ciò premesso, il sottoscritto ................................................., in qualità di .............................
CHIEDE 
L’ammissione al passivo del fallimento per la complessiva somma di € .................................... in sede chirografaria precisando:
•	che non si rende disponibile a ricoprire la carica di membro del comitato dei creditori;
•	l’indirizzo di posta elettronica certificata al quale ricevere ogni comunicazione inerente alla procedura in oggetto .......................................................................................

Schema contenente gli estremi dei verbali oggetto della procedura di insinuazione
ai sensi dell’art. 93 della Legge fallimentare divenuto titolo esecutivo (artt. 202-203 c.d.s.).

Verbale	Data accertamento	Infrazione	Data notifica	Importo 	

TOTALE					

Si allegano i sopra citati verbali e le relative prove di notificazione.

Luogo e data				Firma