COMUNE DI................................................ 
Provincia di ......................

COMANDO POLIZIA LOCALE

Prot. N. ........................	Data .....................................

Al Sig. Prefetto
di...............................................................................

OGGETTO:

Patente di guida categoria .............. n. ....................................... rilasciata il ............................................ da .................................................................... al/la Sig./ra ............................................................................. nato/a a ............................................................................................. il ....................................... e residente a ................................................. in via .................................................................. n. .............. 
Impossibilità di ritiro immediato - Comunicazione.

Si comunica che il giorno ………………………………........... personale appartenente al Comando di Polizia Locale in intestazione ha accertato a carico della persona indicata in oggetto la violazione dell’art. ……....…, comma …….……, del codice della strada, in quanto ………….........................………………………………...… 

A detta violazione, contestata con verbale n. ……….................. del ………………………………., consegue la sanzione amministrativa accessoria:
 del ritiro della patente di guida;
 della sospensione della patente di guida;
 della revoca della patente di guida.

Quanto sopra per l’adozione dei provvedimenti di competenza, specificando che non è stato possibile nell’immediato procedere al ritiro del documento in quanto ................................................................................

Distinti saluti.
IL COMANDANTE DELLA POLIZIA LOCALE

.....................................................................

Allegati:

•	verbale di contestazione n. .......................... del ........................................