Al Comando di Polizia Locale di _________________________________
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Oggetto: Comunicazione ai sensi dell’art. 126-bis, comma secondo, Codice della Strada.

Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________________, nato/a a _________________________ il __/__/____ e residente in ________________________ alla via __________________________________________________________, consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del Codice Penale e dalle Leggi Speciali in materia, ai  sensi e per gli  effetti dell’articolo 46 D.P.R. n. 445/2000, in  merito al verbale n. ____ del __/__/____ contestato dalla Polizia Municipale di ________. 
DICHIARA
	di essere il/la proprietario/a del veicolo targato _____________ e di essersi trovato alla guida del medesimo al momento della violazione di cui al verbale suddetto;
	di essere il/la conducente del veicolo targato _____________ al momento della violazione di cui al verbale suddetto;
	di essere titolare di patente di guida cat. _____, n. ____________ rilasciata da ____________, il __/__/____ con scadenza il __/__/____ di cui si allega copia;
	che alla guida del suddetto veicolo al momento della violazione di cui al verbale suddetto si trovava il/la Sig ________________________________, nato/a a ___________________, il __/__/____, titolare di patente di guida cat. _____, n. ________ rilasciata da _____________, il __/__/____ con scadenza il __/__/____ di cui si allega copia;

________, __/__/____
									IL DICHIARANTE
								     (firma leggibile e per esteso)
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