COMUNE DI..................
Provincia di ................

COMANDO POLIZIA LOCALE

P_r_o_t._ _……………._                                                                              N_._ _V_e_r_b_._…… _

VERBALE DI ACCERTAMENTO AMBIENTALE TRAMITE VIDEOSORVEGLIANZA 
(art. 13 Legge 689/1981)

L’anno _________ il giorno ____________ del mese di ________________ alle ore ___________ i__ sottoscritt__ __________________________________________________________________ appartenent_  al Comando di_Polizia Locale di _____________________________ da___ atto che alle ore ___________ del _________________________________________ dovendo procedere all’accertamento della violazione prevista dall’art. ______________________ si è/ si sono  recat__ in __________________________________________________ (____) ove hanno proceduto ai seguenti rilievi ___________________________________________________________________ inerenti a _______________________________________________________________________

In particolare, è stato constatato che:_________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
In merito, si allegano: _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Le operazioni si sono concluse alle ore _____________ del _______________

Letto, confermato e sottoscritto.

Luogo e data

I_ _VERBALIZZANT_
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