Relazione di Rendicontazione
Attività/Progetto 	
Avviso pubblico del 														
Associazione richiedente 	
Periodo di realizzazione dal …… /…… /……… al …… /…… /………
Il/La sottoscritto/a 			
nato/a 	il …… /…… /……… e residente in 	
via 	n. ……, C.F. 	
telefono 	 email 		
Documento di identità 	 data di rilascio …… /…… /……….
in qualità di legale rappresentante dell’associazione 		
via 	 n. ……, CAP 	
telefono 	 P.E.C.	
CHIEDE
con riferimento alla domanda di contributo presentata in relazione all’Avviso in oggetto che venga
erogato il contributo concesso che ammonta a 	 €
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, ai sensi degli articoli 46, 47 e 76 D.P.R. n. 445/2000,
DICHIARA CHE
1)	l’attività di 	 / progetto denominato 						
è stata realizzata nel periodo 	 / è stato avviato in data …… /…… /………. e concluso in data …… /…… /……….;
2)	rispetto ai contenuti ed alle finalità previste dalla proposta approvata, sono stati conseguiti gli obiettivi indicati nella relazione finale;
3)	i giustificativi di spesa (fatture, ricevute fiscali, parcelle o titoli equipollenti e moduli di versamento degli oneri contributivi) ed i titoli di pagamento inclusi ed allegati alla presente dichiarazione:
a)	sono conformi ai documenti originali;
b)	sono fiscalmente regolari e si riferiscono, per importo dichiarato, unicamente a spese sostenute per la realizzazione del progetto ammesso a contributo;
c)	sono stati integralmente e regolarmente pagati tramite il conto corrente dedicato e che sugli stessi non sono stati praticati sconti e abbuoni, né emesse note di credito;
d)	non sono state già presentati a titolo di rendicontazione né a questo né ad altro Ente pubblico;
4)	è a conoscenza di tutte le disposizioni legislative e regolamentari che disciplinano la concessione, l’erogazione, la revoca/decadenza del contributo e il conseguente recupero delle somme eventualmente erogate.
Alla presente richiesta di erogazione di contributo sono allegati i seguenti documenti:
DOCUMENTO	N. PAGINE	
Relazione finale		
Rendiconto di dettaglio dei costi sostenuti completo dei giustificativi di spesa e titoli di pagamento		
Allega:
•	atto di approvazione del rendiconto corredato dei giustificativi di spesa;
•	mandati di pagamento debitamente quietanzati.
RELAZIONE
1)	EFFETTIVA ATTUAZIONE DEL PROGETTO
	Illustrazione analitica a consuntivo della realizzazione dell’evento in conformità a quanto proposto in sede di presentazione dell’istanza di contributo.
2)	RAGGIUNGIMENTO DEGLI OBIETTIVI PREFISSATI
	Indicazione degli obiettivi raggiunti rispetto all’evento. Indicare anche eventuali scostamenti fra quanto proposto e quanto realizzato, sia in termini qualitativi che quantitativi. In tal caso motivarne le ragioni.
3)	RICADUTE POSITIVE SULLA REALTÀ TERRITORIALE INTERESSATA
	Indicare i principali effetti positivi risultanti dall’iniziativa sul Comune di riferimento.
4)	COSTI SOSTENUTI PER L’INIZIATIVA
	Indicare se i costi sostenuti per realizzare l’iniziativa sono in linea con quanto richiesto ovvero risultano minori. In tal caso specificarne le ragioni.
Comunica le seguenti coordinate bancarie del conto corrente dedicato corredato dei dati relativi ai soggetti autorizzati ad operare su detto c/c, da utilizzare per l’accredito:
IBAN …………………………………………………………………………………………………...............................................	
Istituto ……………………………………………............... c/c n.………………………………………………………................,	
intestato a ……………………………………………………………………………………………..............................................	
Soggetti autorizzati ad operare sul c/c dedicato: ……………………………………………….................................................	
nome ………………………………………......................... cognome ………………………………………..............................	
data e luogo di nascita …… /…… /………. – ……………....................................................................................................;	
C.F. ………………………………………………………………………………………………….................................................	
Si allega, altresì, la seguente documentazione:
A)	GIUSTIFICATIVI DELLE SPESE, in copia e non in originale, comunque conformi alla vigente normativa fiscale. Documenti che consentono di provare la certezza e la misurabilità dell’operazione, per esempio fatture, buste paga, moduli di versamento di imposte e oneri sociali, biglietti ecc., corredati dai documenti che consentono di provare l’effettivo pagamento (es. bonifico bancario, matrice dell’assegno circolare o dell’assegno bancario non trasferibile ed estratto conto bancario);
B)	PIANO FINANZIARIO CONSUNTIVO
B1)					CONSUNTIVO DELLE ENTRATE
Fonti di finanziamento	Importo Euro	% sul totale	
Associazione realizzatrice	………………… €	..……………… %	
Sponsor privati (specificare)	………………… €	..……………… %	
Altre fonti (specificare)	………………… €	..……………… %	
TOTALE	………………… €	..……………… %	
CONTRIBUTO CONCESSO	Importo Euro	% sul totale	
	………………… €	..……………… %	
B2)	CONSUNTIVO DELLE USCITE
COSTI	Importo lordo
in Euro	Tipo ed estremi giustificativo	
Costo del personale impiegato esclusivamente per il periodo di realizzazione dell’attività/del progetto	………………… €		
Noleggio di beni e fornitura di servizi
(specificare quali)	………………… €		
Utenze (connesse ad attività relative a progetti)	………………… €		
Canoni di locazione non finanziari (leasing) derivanti da contratti conclusi esclusivamente per lo svolgimento dell’attività/del progetto	………………… €		
Carburante, trasporto, vitto e alloggio, del personale per il progetto (corredati da idonea documentazione da cui risulti che tali spese sono state sostenute dal beneficiario del contributo per la realizzazione del progetto finanziato)	………………… €		
Spese per la pubblicizzazione e divulgazione delle attività/ del progetto	………………… €		
Altre spese da rendicontare ritenute ammissibili
(specificare)	………………… €		
TOTALE	………………… €		
Luogo e data: …… /…… /……….
Firma Legale
Rappresentante Associazione