COMUNE DI ………………………………………….………………………………………………..
Provincia di ………………………………………………………

ESERCIZIO DEL DIRITTO DI VOTO
NELL’ABITAZIONE DI DIMORA
ELEZIONI ………………………………...………….. del ………………….	

IL RESPONSABILE DELL’UFFICIO ELETTORALE
RENDE NOTO
Che in occasione della consultazione elettorale  prevista per domenica ………………… e lunedì …………….. per le elezioni ……………………………. ,  possono essere ammessi al voto domiciliare, oltre agli  elettori affetti da gravi infermità che si trovino in condizioni di dipendenza continuativa e vitale da apparecchiature elettromedicali tali da impedirne l’allontanamento dall’abitazione in cui dimorano, anche gli elettori cosiddetti “disabili intrasportabili” - elettori affetti da gravissime infermità -  tali che l’allontanamento dall’abitazione in cui dimorano risulti impossibile, anche con l’ausilio del trasporto pubblico che i comuni organizzano in occasione di consultazioni per facilitare agli elettori disabili il raggiungimento del seggio elettorale.
Gli elettori interessati dovranno inviare (su modello gratuito da ritirare presso l’ufficio elettorale comunale) la prescritta dichiarazione nel periodo compreso fra il 40° ed il 20° giorno antecedente la data della votazione e cioè da martedì …………………….. a lunedì ………………………….

Alla dichiarazione devono essere allegate:
-	copia della tessera elettorale;

-	un certificato medico rilasciato dal funzionario medico, designato dalla competente Agenzia di Tutela della Salute, in data non anteriore al quarantacinquesimo giorno antecedente la data della votazione, che attesti  l’esistenza delle condizioni di infermità di cui al comma 1, art. 1, della legge 46/2009, con prognosi di almeno sessanta giorni decorrenti dalla data di rilascio del certificato, ovvero delle condizioni di dipendenza continuativa e vitale da apparecchiature elettromedicali.

L’ufficio elettorale comunale è a disposizione per ulteriori chiarimenti.

Dalla residenza comunale, lì ...............................................

Timbro

	IL RESPONSABILE DELL’UFFICIO ELETTORALE

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N.B. PER LE ELEZIONI REGIONALI E/O COMUNALI L’INTERESSATO DEVE ESSERE RISPETTIVAMENTE  ELETTORE DELLA REGIONE E/O DEL COMUNE