COMUNE DI ………………………………………….………………………………………………..
Provincia di ………………………………………………………

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Certificato collettivo di iscrizione nelle liste elettorali	
Il sindaco / il responsabile dell'ufficio elettorale comunale
Vista la lista elettorale generale, certifica che i sottoelencati elettori sono iscritti nella lista elettorale generale di questo Comune, al numero a fianco di ognuno indicato:
Cognome e nome	Luogo e data di nascita	n. lista gen.	
1)			
2)			
3)			
4)			
5)			
6)			
7)			
8)			
9)			
10)			
11)			
12)			
13)			
14)			
15)			
16)			
17)			
18)			
Rilasciato in carta libera ai sensi dell’art. 1 tab. all. B) dpr 642/1972, ai fini dell’esercizio del diritto di elettorato attivo e passivo. 
Lì …………………………………	IL SINDACO / 
IL RESPONSABILE DELL'UFFICIO ELETTORALE COMUNALE
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(1) Indicare il tipo e la data della consultazione.