RICHIESTA RILASCIO CERTIFICATO/I ELETTORALE/I

Al Signor SINDACO / Al Responsabile Ufficio elettorale del Comune di …………………………………….…….

Il/la sottoscritto/a ………………………………………………………………………………………...………………..
nato/a in …………………………………………………………………………………… il ……………………………
residente in …………………………………………………………… via ……………………………………n. ……..
in nome e per conto ………………………………………………………………………………………...……………
per le elezioni ……………………………………………………………………… del 3 e 4 ottobre 2021.
CHIEDE
il rilascio del certificato di iscrizione nelle liste elettorali:
(barrare a seconda del caso)

	a proprio nome;	

	relativo ai nominativi indicati nell’allegato modulo di raccolta firme;	

	relativo al/ai seguente/i nominativi:	

COGNOME NOME	N A S C I T A	
	LUOGO	DATA	
1				
2				
3				
4				
5				
6				
7				
8				
9				
10				

	quale/i candidato/i		quale/i sottoscrittore/i di lista di candidati	
in carta libera ai sensi dell’art. 1 tab. all. B) dpr 642/1972, ai fini dell’esercizio del diritto di elettorato attivo e passivo

Data ………………………………………….
 ………………………………………….
                                                                        FIRMA
______________________________________________________________________________________

SOTTOSCRIZIONE IN PRESENZA DEL DIPENDENTE ADDETTO	

	    VISTO, per la sottoscrizione apposta in mia presenza   	

                …………………………….., lì …………………………..  	      IL DIPENDENTE ADDETTO
………………………………………….	

	SOTTOSCRIZIONE NON IN PRESENZA DEL DIPENDENTE ADDETTO	

	    Allegato alla presente fotocopia documento di identità n. ……………………………..………………………….	
	    rilasciato il ………………………………………  da ……………………………………………….………………….