COMUNE DI ………………………………………….………………………………………………..
Provincia di ………………………………………………………

…………………………………….…………………………………….…………………………….……. (1)

Certificato collettivo di iscrizione nelle liste elettorali	
Il sindaco
Vista la lista elettorale generale, certifica che i sotto elencati elettori/elettrici sono iscritti/e nella lista elettorale generale di questo Comune, al numero a fianco di ognuno/a indicato:
Cognome e nome	Luogo e data di nascita	M / F	n. lista gen.	
1)				
2)				
3)				
4)				
5)				
6)				
7)				
8)				
9)				
10)				
11)				
12)				
13)				
14)				
15)				
16)				
17)				
18)				
Rilasciato in carta libera ai sensi dell’art. 1 tab. all. B) dpr 642/1972, ai fini dell’esercizio del diritto di elettorato attivo e passivo. 
Lì …………………………………	IL SINDACO
	……………………………………..

______________
(1) Indicare il tipo e la data della consultazione.