ITINERARIO PERCORSO	Km.	Costo
del biglietto 
a tariffa intera
€	SPESE DI VIAGGIO	
TOTALE	
			IN FERROVIA	Sui piroscafi
e altri mezzi
di linea
€	Altre spese
e rimborsi
€		
			Costo del biglietto classe ....
€	Supplementi 
per rapido ecc.
€	Vagone letto 
o cuccetta
€				
  da ...........….......... a .........…...............									
  da ...........….......... a .........…...............									
  da ...........….......... a .........…...............									
  da ...........….......... a .........…...............									
  da ...........….......... a .........…...............									
  da ...........….......... a .........…...............									
  da ...........….......... a .........…...............									
  da ...........….......... a .........…...............									
TOTALI ......									
RIMBORSO DELLE SPESE PER IL PERNOTTAMENTO IN ALBERGO DI ......................... CATEGORIA (1) ......................................………………..................  €		
RIMBORSO DELLE SPESE PER N. ............................. PASTI (1) ...........................................................................................................…....…………................. €		
	TOTALE RIMBORSO SPESE .................................... €		
INDENNITÀ
Durata della missione:
dal giorno ........................…………................ (ore ...........................) al giorno ...................................... (ore .......................): Periodi N. .............. ore N. ................
dal giorno .......................…………................. (ore ...........................) al giorno ...................................... (ore .......................): Periodi N. .............. ore N. ................
dal giorno ................................…………........ (ore ...........................) al giorno ...................................... (ore .......................): Periodi N. .............. ore N. ................
dal giorno ................................…………........ (ore ...........................) al giorno ...................................... (ore .......................): Periodi N. .............. ore N. ................
Il sottoscritto dichiara, sotto la sua personale responsabilità, di essere partito per la missione il giorno ......................................................................…...………...... alle ore ....................................... e di essere rientrato in sede, a missione ultimata, il giorno ............................…….......................... alle ore ....................…...........	

.........................................................., lì .............................................	..........................................................
(firma del titolare della tabella)		
INDENNITÀ E COMPENSI CHILOMETRICI:
1)	1)  INDENNITÀ GIORNALIERA PER OGNI PERIODO INTERO DI 24 ORE
a)	tariffa intera .......................................................... € ............................... per n° ............................. periodi .......……........................
b) 	tariffa ridotta di 1/3 ............................................... € ............................... per n° ............................. periodi .................……..............
c)	tariffa ridotta di 1/2 ............................................... € ............................... per n° ............................. periodi ....................……...........
d)	tariffa ridotta di 2/3 ............................................... € ............................... per n° ............................. periodi ........................…….......
2)  INDENNITÀ ORARIA per missioni inferiori alle 24 ore o per  periodi
residuali oltre le 25 ore di missione ......................... € ............................... per n° ............................. periodi .............…….................
3)  INDENNITÀ SUPPLEMENTARE del dieci per cento calcolata sul totale della colonna 2, oppure del cinque per cento sul costo
del biglietto aereo ...............................................................................................................................................................……............	

€
€
€
€

€

€	

.........................
.........................
.........................
.........................

.........................

.........................		
4)	TRATTI NON SERVITI DA MEZZI di trasporto (a € 0,11 al Km)					
da ....................................... a ........................................ Km ...............................
(v. certificato di distanza) 
da ....................................... a ........................................ Km ...............................
(v. certificato di distanza)	
 Km. .............................. x € 0,11 ......................	
€	
.........................		
5) 	TRATTI COMPIUTI A PIEDI in zone prive di strade (a € 0,16 al Km)					
da ....................................... a ........................................ Km ...............................
(v. certificato di distanza)
da ....................................... a ........................................ Km ...............................
(v. certificato di distanza)	
 Km. .............................. x € 0,16......................	
€	
.........................		
6)	6) 	TRATTI COMPIUTI CON L’USO DI MEZZI PROPRI:					
da ....................................... a ........................................ Km ...............................
(v. certificato di distanza)
da ....................................... a ........................................ Km ...............................
(v. certificato di distanza)	
 Km. .............................. x € . .............................
 (pari ad 1/5 del prezzo di 1 litro di benzina)	
€	
.........................		
7) 	VIAGGI COMPIUTI GRATUITAMENTE per via terrestre o marittima					
da ....................................... a ........................................ Km ...............................
(v. certificato di distanza)
da ....................................... a ........................................ Km ...............................
(v. certificato di distanza)	
 Km. .............................. x € 0,001 .....................	
€	
.........................	
	
	TOTALE DELLE INDENNITÀ ..………	€	.........................	...............................	
	TOTALE .....................................…….	.....	 €	...............................	
	TOTALE ARROTONDATO .......……..	.....	 €	...............................	
......................................................., li ............................................

Timbro

	IL (2) ...................................................
......................................................	
_______________
(1) Dette spese debbono essere documentate da fattura o da ricevuta fiscale da esercizio commerciale abilitato all’attività alberghiera e/o di ristoro.
(2) Dirigente addetto o Responsabile del Servizio.