COMUNE DI ………………………………………….………………………………………………..
Provincia di ………………………………………………………
N. ........................... reg. cert.

IL (1)............................................................................................................................
su richiesta dell’interessato e assunte le dovute informazioni;
	certifica
che ..........................................................................................................................................................….........
nato/a ....... a .................................................................................................. il ................................................ residente in questo Comune; ha prestato servizio al seggio elettorale n. ...…………………............ in qualità di ................................................ per (2) ……………………………………………………………………………., inoltre dichiara che le operazioni elettorali presso il seggio sono iniziate alle ore .........................…………........... di sabato ............................................……................. e sono state ultimate alle ore ....................................... di ........................................................................................................... e che il suddetto vi ha partecipato ininterrottamente.

li ...............................................................

IL (1) ..................................................................

.........................................................................

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(1)	Sindaco/Presidente dell’ufficio elettorale di sezione.
(2)	Indicare il tipo e la data della consultazione.