COMUNE DI ………………………………………….………………………………………………..
Provincia di ………………………………………………………

oggetto:	Dichiarazione di impedimento ad assumere le funzioni di scrutatore di seggio elettorale per i comizi elettorali del ________________________________________	
Al Signor SINDACO del Comune di

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Il/la  sottoscritto/a  _______________________________________________________________________ nato/a a ________________________________________________ il _____________________________, nominato/a scrutatore per la consultazione indicata in oggetto, presso il seggio elettorale n. ______, dichiara di non poter assumere l'incarico per il seguente motivo:
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Descrivere il grave impedimento che ne è causa (art. 6 legge 8 marzo 1989, n. 95 e successive modificazioni)
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___________________, li _______________________

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