COMUNE DI ………………………………………….………………………………………………..
Provincia di ………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….. (1)

Al Signor Presidente della Sezione n. ..........................

oggetto:	 Atto di sostituzione di scrutatore	

Si comunica che il signor: ………………………………………………………………………………………..
nato a ………………………………………………………………..……….. il …………………………………………
abitante in ……………………………………………………………………………………………………..………….. è stato nominato in sostituzione del signor ……………………………………………………….…………………. nato a ………………………………………………………………………... il ……………..…………………………. abitante in ………………………………………………………………………………………………………………….
	Il ………………………………………… (2)
............................ , li ....................................	……………………………………………….

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 (1) Indicare il tipo e la data della consultazione.
 (2) Sindaco o Commissario.

N.B.: da allegare all’estratto del verbale di nomina scrutatori.