All’ASL di

______________________________________

____________________________

Tramite il SUAP del Comune di

______________________________________

____________________________

Indirizzo 
______________________________________

PEC / Posta elettronica 
______________________________________
	
Compilato a cura del SUAP:

Pratica 			____________________________
 
del 			____________________________

Protocollo 		____________________________

[_] 	Notifica ai fini della registrazione (art. 6, Reg. CE n. 852/2004)

NOTIFICA AI FINI DELLA REGISTRAZIONE

(ART. 6, REG. CE N. 852/2004)

 

SCHEDA ANAGRAFICA
1 - DATI DEL DICHIARANTE	

Cognome ____________________________________ Nome ____________________________________ codice fiscale ______________________________________________________________ sesso _____ nato/a a __________________________________ Prov. _______ Stato ____________________________ il___/___/______ cittadinanza _____________________________________________________ estremi del documento di soggiorno_______________________________________(se cittadino non UE) rilasciato da___________________________________________________________________il___/___/______  con scadenza___/___/______
residente in ________________________________ Prov. ______ Stato____________________________ indirizzo _________________________________________________ n._______ C.A.P. ______________ PEC / posta elettronica ____________________________ Telefono fisso / cellulare ___________________ in qualità di	[_] Titolare   [_] Legale rappresentante	  [_] Altro _________________________________	

2 - DATI DELLA DITTA/SOCIETA’/IMPRESA	
Denominazione (nome della ditta o azienda o ragione sociale)
_______________________________________________________________________________________
Forma giuridica _________________________________________________________________________ codice fiscale / p. IVA____________________________________________________________________
Informazione indispensabile all’accesso alle banche dati
[_] 	iscritta alla Camera di Commercio (C.C.I.A.A.) di ___________________________________________ Prov._______ n. REA_____________________
[_] 	non ancora iscritta 1
[_] 	non necessita di iscrizione al R.I. della C.C.I.A.A.
con sede legale in:
Comune __________________________________ Prov. _______ Stato____________________________ indirizzo_________________________________________________ n. _______ C.A.P.______________ Telefono fisso / cell.______________________________ fax_________________________________ PEC __________________________________________________________________________________
Altro domicilio elettronico per invio delle comunicazioni inerenti la pratica ________________________ _______________________________________________________________________________________	

3 - DATI DEL PROCURATORE/DELEGATO
(compilare in caso di conferimento di procura)	
Cognome ____________________________________ Nome ____________________________________ codice fiscale_______________________________________
nato/a a__________________________________ Prov._______ Stato____________________________ il___/___/______
residente in ________________________________ Prov._______ Stato___________________________ indirizzo_________________________________________________ n._______ C.A.P.______________ PEC / posta elettronica____________________________ Telefono fisso / cellulare___________________
in qualità di
[_] Procuratore/delegato
[_] Agenzia per le imprese	denominazione ________________________________________________	

4 - DATI DELL’ATTIVITA’/INTERVENTO	

Differenziato per tipologia di procedimento (vd. Esempio esercizio di vicinato).

1   Si ricorda che l’iscrizione alla Camera di Commercio (C.C.I.A.A.) va effettuata entro 30 giorni dall’avvio.

RELATIVA A:	

[_] Avvio dell’attività 					(Riquadro 1)
[_] Subingresso 					(Riquadro 2)
[_] Modifica della tipologia di attività 			(Riquadro 3)
[_] Cessazione o sospensione temporanea dell’attività	(Riquadro 4)

1 - AVVIO DELL’ATTIVITÀ	

1.1 Identificazione dello stabilimento (Informazione ripetibile nel caso di più stabilimenti)

Il/la sottoscritto/a

Cognome ____________________________________ Nome _____________________________________
codice fiscale________________________________

NOTIFICA l’avvio dell’attività:
[_] in sede fissa
[_] senza sede fissa (es. ambulante, broker) per cui indica la sede in cui è possibile effettuare il controllo di documenti e attrezzature
con sede in__________________________________ Prov._______ località _______________________
C.A.P.___________ Stato_________________________________________________________________ indirizzo____________________________________________________________________ n._________
Telefono fisso / cell.________________________________ fax.________________________________ Altro domicilio elettronico per invio delle comunicazioni inerenti la pratica__________________________

[_] Produzione primaria (non destinata all’autoconsumo e non già registrata in altri elenchi)
        [_] Caccia – Centro di raccolta selvaggina cacciata
        [_] Pesca – Imbarcazioni di pesca
        [_] Raccolta molluschi bivalvi vivi – Imbarcazioni per raccolta molluschi bivalvi vivi
        [_] Vendita diretta di latte crudo presso l’allevamento di produzione
        [_] Vendita diretta di uova presso l’allevamento di produzione
        [_] Vendita diretta di miele da parte dell’apicoltore
        [_] Raccolta di funghi e tartufi
        [_] Raccolta di vegetali spontanei (esclusi funghi e tartufi)
        [_] Coltivazioni permanenti ad uso alimentare umano
        [_] Coltivazioni non permanenti ad uso alimentare umano

[_] Vegetali – produzione, trasformazione e confezionamento:
        [_] Conserve e semiconserve vegetali (II^ gamma)
        [_] Vegetali congelati e surgelati (III^ gamma)
        [_] Prodotti pronti all’uso o “fresh cut” (IV^ gamma)
        [_] Ortofrutticoli precotti (V^ gamma)
        [_] Vegetali secchi e/o tostati comprese le spezie
        [_] Bevande/succhi di frutta e/o ortaggi
        [_] Olio
        [_] Grassi vegetali
        [_] Vini e mosti
        [_] Alcolici (distillazione, rettifica e miscelatura)
        [_] Sidro e altri vini a base di frutta
        [_] Birra, malto e altre bevande fermentate non distillate
        [_] Molitura del frumento ed altri cereali
        [_] Lavorazione del riso
        [_] Altre lavorazioni di semi, granaglie e legumi
        [_] Amidi e prodotti amidacei
        [_] Zucchero
        [_] Caffé
        [_] Tè ed altri preparati per infusi
        [_] Produzione di alimenti vegetali in cucina domestica (home food)

[_] Prodotti da forno e di pasticceria, gelati e piatti pronti – Produzione, trasformazione e     congelamento:
        [_] Pasta secca e/o fresca, paste alimentari, cuscus e farinacei simili
        [_] Pane, pizza e altri prodotti da forno freschi e secchi
        [_] Prodotti di pasticceria freschi e secchi
        [_] Prodotti di gelateria (in impianti non soggetti a riconoscimento)
        [_] Cacao, cioccolato, produzione pastigliaggi, gomme, confetti, caramelle, ecc.
        [_] Cibi pronti in genere (prodotti di gastronomia, di rosticceria, di friggitoria, ecc.)
        [_] Produzione di alimenti in cucina domestica (home food)

[_] Altri alimenti – produzione e trasformazione:
        [_] Bibite analcoliche, acque minerali ed altre acque in bottiglia
        [_] Ghiaccio
        [_] Sale - estrazione
        [_] Sale iodato

[_] 	Alimenti di origine animale – registrazione per produzione, trasformazione e confezionamento (se non è richiesto il riconoscimento):
[_] 	Prodotti della pesca – macellazione ed eviscerazione presso aziende di acquacoltura per la vendita diretta al consumatore o a dettaglianti della Provincia/province contermini
[_] 	Avicoli e/o cunicoli – macellazione presso aziende agricole
[_] 	Carne, prodotti a base di carne e preparazioni di carne – lavorazione e trasformazione in impianti non soggetti a riconoscimento, funzionalmente annessi a esercizio di vendita, contigui o meno ad essi
[_] 	Prodotti della pesca – lavorazione e trasformazione in impianti non soggetti a riconoscimento, funzionalmente annessi a esercizi di vendita, contigui o meno ad essi
[_] 	Prodotti dell’apiario – raccolta e lavorazione
[_] 	Prodotti a base di latte – produzione in impianti non soggetti a riconoscimento
[_] 	Produzione di alimenti in cucina domestica (home food)

[_] Ristorazione:
Ai fini della notifica sanitaria, per “ristorazione” si intendono le seguenti attività di somministrazione di alimenti e bevande, con o senza preparazione in loco:
        [_] Produzione pasti pronti per ristorazione collettiva (catering continuativo e per eventi)
        [_] Somministrazione pasti in ristorazione collettiva (mense, terminali di distribuzione, sedi per eventi e banqueting
        [_] Ristorazione pubblica con somministrazione diretta (anche connessa con aziende agricole)
        [_] Bar e altri esercizi pubblici simili con o senza laboratorio di gastronomia fredda e/o calda / enoteca con laboratorio di gastronomia fredda e/o calda
        [_] Ristorazione pubblica in ambito di manifestazioni temporanee (fiere, sagre, ecc.)
        [_] Home restaurant

[_] Commercio all’ingrosso di alimenti e bevande:
Ai fini della notifica sanitaria, per “commercio all’ingrosso” di alimenti e bevande si intendono le seguenti attività di commercio all’ingrosso del settore alimentare:
        [_] Cash & Carry
        [_] Intermediari – senza deposito (broker)
        [_] Commercio all’ingrosso con deposito

[_] Commercio al dettaglio di alimenti e bevande:
Ai fini della notifica sanitaria, per “commercio al dettaglio” di alimenti e bevande si intendono le seguenti attività di commercio al dettaglio del settore alimentare:
        [_] In esercizio di vicinato
        [_] In Media struttura di vendita
        [_] In Grande struttura di vendita
        [_] Per corrispondenza/internet / Forme speciali di vendita al dettaglio

[_] Commercio ambulante:
        [_] A posto fisso
        [_] In forma itinerante

[_] Distributori:
        [_] Distributori automatici di alimenti confezionati o di bevande
        [_] Distributori di latte crudo
        [_] Distributori di acqua potabile trattata – “casette” dell’acqua

[_] Deposito alimenti e bevande conto terzi, non soggetti a riconoscimento:
        [_] Alimenti in regime di temperatura controllata
        [_] Alimenti non in regime di temperatura controllata

[_] Piattaforma di distribuzione alimenti

[_] 	Deposito alimenti e bevande funzionalmente (ma non materialmente) annesso ad esercizi di vendita fissi o ad attività di commercio ambulante:
        [_] Alimenti in regime di temperatura
        [_] Alimenti non in regime di temperatura

[_] Trasporto alimenti e bevande conto terzi:
        [_] In cisterna a temperatura controllata
        [_] In cisterna a temperatura non controllata
        [_] In regime di temperatura controllata
        [_] In regime di temperatura non controllata

[_] Altro:____________________________________________________________________________

1.3 Inizio dell’attività

[_] Avvio contestuale alla data di notifica
[_] Avvio con decorrenza dal___/___/______

(Eventuale)
[_] Termine dell’attività in data___/___/______

1.4 Dichiarazioni

Il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 e Codice penale), sotto la propria responsabilità,

dichiara:

•	che l’esercizio possiede i requisiti minimi prestabiliti dal Reg. (CE) 852/2004 e dalle altre normative pertinenti in funzione dell’attività svolta;
•	di impegnarsi a comunicare tempestivamente eventuali modifiche relative all’attività e/o allo stabilimento, comprese eventuali modifiche relative al rappresentante legale;
•	di consentire i controlli nei locali da parte delle autorità competenti nel caso in cui l’esercizio dell’attività venga svolto presso la propria abitazione;
•	(Altro) ______________________________________________________________________________

2 - SUBINGRESSO	

2.1 Dati dell’Operatore del Settore Alimentare (O.S.A.) subentrante: 

Il/la sottoscritto/a 
Cognome____________________________________ Nome _____________________________________
codice fiscale________________________________

notifica di subentrare all’O.S.A. ubicato presso il medesimo indirizzo e denominato:

Cognome e Nome oppure denominazione ditta_________________________________________________
C.F./Partita IVA________________________________
di cui alla notifica/SCIA prot. n. _________ del_________________

2.2 Inizio dell’attività

[_] Avvio contestuale alla data di notifica
[_] Avvio con decorrenza dal _________________

(Eventuale)
[_] Termine dell’attività in data _________________

2.3 Dichiarazioni

Il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 e Codice penale), sotto la propria responsabilità, dichiara:

•	che l’esercizio possiede i requisiti minimi prestabiliti dal Reg. (CE) 852/2004 e dalle altre normative pertinenti in funzione dell’attività svolta;
•	di impegnarsi a comunicare tempestivamente eventuali modifiche relative all’attività e/o allo stabilimento, comprese eventuali modifiche relative al rappresentante legale;
•	di consentire i controlli nei locali da parte delle autorità competenti nel caso in cui l’esercizio dell’attività venga svolto presso la propria abitazione;
•	(Altro) ______________________________________________________________________________

3 - MODIFICA DELLA TIPOLOGIA DI ATTIVITA’	

3.1 Dati relativi alla nuova tipologia di attività

Il/la sottoscritto/a Cognome____________________________ Nome_____________________________
codice fiscale________________________________

Comunica la variazione dell’attività di cui alla notifica/SCIA prot. n._________ del___/___/______ 
La/le attività aggiornata/e che sarà/anno svolta/e è/sono (spuntare tutte le voci pertinenti):

[_] Produzione primaria (non destinata all’autoconsumo e non già registrata in altri elenchi)
        [_] Caccia – Centro di raccolta selvaggina cacciata
        [_] Pesca – Imbarcazioni di pesca
        [_] Raccolta molluschi bivalvi vivi – Imbarcazioni per raccolta molluschi bivalvi vivi
        [_] Vendita diretta di latte crudo presso l’allevamento di produzione
        [_] Vendita diretta di uova presso l’allevamento di produzione
        [_] Vendita diretta di miele da parte dell’apicoltore
        [_] Raccolta di funghi e tartufi
        [_] Raccolta di vegetali spontanei (esclusi funghi e tartufi)
        [_] Coltivazioni permanenti ad uso alimentare umano
        [_] Coltivazioni non permanenti ad uso alimentare umano

[_] Vegetali – produzione, trasformazione e confezionamento:
        [_] Conserve e semiconserve vegetali (II^ gamma)
        [_] Vegetali congelati e surgelati (III^ gamma)
        [_] Prodotti pronti all’uso o “fresh cut” (IV^ gamma)
        [_] Ortofrutticoli precotti (V^ gamma)
        [_] Vegetali secchi e/o tostati comprese le spezie
        [_] Bevande/succhi di frutta e/o ortaggi
        [_] Olio
        [_] Grassi vegetali
        [_] Vini e mosti
        [_] Alcolici (distillazione, rettifica e miscelatura)
        [_] Sidro e altri vini a base di frutta
        [_] Birra, malto e altre bevande fermentate non distillate
        [_] Molitura del frumento ed altri cereali
        [_] Lavorazione del riso
        [_] Altre lavorazioni di semi, granaglie e legumi
        [_] Amidi e prodotti amidacei
        [_] Zucchero
        [_] Caffé
        [_] Tè ed altri preparati per infusi
        [_] Produzione di alimenti vegetali in cucina domestica (home food)

[_] 	Prodotti da forno e di pasticceria, gelati e piatti pronti – Produzione, trasformazione e     congelamento:
        [_] Pasta secca e/o fresca, paste alimentari, cuscus e farinacei simili
        [_] Pane, pizza e altri prodotti da forno freschi e secchi
        [_] Prodotti di pasticceria freschi e secchi
        [_] Prodotti di gelateria (in impianti non soggetti a riconoscimento)
        [_] Cacao, cioccolato, produzione pastigliaggi, gomme, confetti, caramelle, ecc.
        [_] Cibi pronti in genere (prodotti di gastronomia, di rosticceria, di friggitoria, ecc.)
        [_] Produzione di alimenti in cucina domestica (home food)

[_] Altri alimenti – produzione e trasformazione:
        [_] Bibite analcoliche, acque minerali ed altre acque in bottiglia
        [_] Ghiaccio
        [_] Sale - estrazione
        [_] Sale iodato

[_] 	Alimenti di origine animale – registrazione per produzione, trasformazione e confezionamento (se non è richiesto il riconoscimento):
[_] 	Prodotti della pesca – macellazione ed eviscerazione presso aziende di acquacoltura per la vendita diretta al consumatore o a dettaglianti della Provincia/province contermini
[_] 	Avicoli e/o cunicoli – macellazione presso aziende agricole
[_] 	Carne, prodotti a base di carne e preparazioni di carne – lavorazione e trasformazione in impianti non soggetti a riconoscimento, funzionalmente annessi a esercizio di vendita, contigui o meno ad essi
[_] 	Prodotti della pesca – lavorazione e trasformazione in impianti non soggetti a riconoscimento, funzionalmente annessi a esercizi di vendita, contigui o meno ad essi
[_] 	Prodotti dell’apiario – raccolta e lavorazione
[_] 	Prodotti a base di latte – produzione in impianti non soggetti a riconoscimento
[_] 	Produzione di alimenti in cucina domestica (home food)

[_] Ristorazione:
Ai fini della notifica sanitaria, per “ristorazione” si intendono le seguenti attività di somministrazione di alimenti e bevande, con o senza preparazione in loco:
        [_] Produzione pasti pronti per ristorazione collettiva (catering continuativo e per eventi)
        [_] Somministrazione pasti in ristorazione collettiva (mense, terminali di distribuzione, sedi per eventi e banqueting
        [_] Ristorazione pubblica con somministrazione diretta (anche connessa con aziende agricole)
        [_] Bar e altri esercizi pubblici simili con o senza laboratorio di gastronomia fredda e/o calda / enoteca con laboratorio di gastronomia fredda e/o calda
        [_] Ristorazione pubblica in ambito di manifestazioni temporanee (fiere, sagre, ecc.)
        [_] Home restaurant

[_] Commercio all’ingrosso di alimenti e bevande:
Ai fini della notifica sanitaria, per “commercio all’ingrosso” di alimenti e bevande si intendono le seguenti attività di commercio all’ingrosso del settore alimentare:
        [_] Cash & Carry
        [_] Intermediari – senza deposito (broker)
        [_] Commercio all’ingrosso con deposito

[_] Commercio al dettaglio di alimenti e bevande:
Ai fini della notifica sanitaria, per “commercio al dettaglio” di alimenti e bevande si intendono le seguenti attività di commercio al dettaglio del settore alimentare:
        [_] In esercizio di vicinato
        [_] In Media struttura di vendita
        [_] In Grande struttura di vendita
        [_] Per corrispondenza/internet / Forme speciali di vendita al dettaglio

[_] Commercio ambulante:
        [_] A posto fisso
        [_] In forma itinerante

[_] Distributori:
        [_] Distributori automatici di alimenti confezionati o di bevande
        [_] Distributori di latte crudo
        [_] Distributori di acqua potabile trattata – “casette” dell’acqua

[_] Deposito alimenti e bevande conto terzi, non soggetti a riconoscimento:
        [_] Alimenti in regime di temperatura controllata
        [_] Alimenti non in regime di temperatura controllata

[_] Piattaforma di distribuzione alimenti

[_] 	Deposito alimenti e bevande funzionalmente (ma non materialmente) annesso ad esercizi di vendita fissi o ad attività di commercio ambulante:
        [_] Alimenti in regime di temperatura
        [_] Alimenti non in regime di temperatura

[_] Trasporto alimenti e bevande conto terzi:
        [_] In cisterna a temperatura controllata
        [_] In cisterna a temperatura non controllata
        [_] In regime di temperatura controllata
        [_] In regime di temperatura non controllata

[_] Altro:____________________________________________________________________________
3.2 Decorrenza delle modifiche

[_] Avvio contestuale alla data di notifica
[_] Avvio con decorrenza dal ________________

3.3 Dichiarazioni

Il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 e Codice penale), sotto la propria responsabilità,

dichiara:

•	che l’esercizio possiede i requisiti minimi prestabiliti dal Reg. (CE) 852/2004 e dalle altre normative pertinenti in funzione dell’attività svolta;
•	di impegnarsi a comunicare tempestivamente eventuali modifiche relative all’attività e/o allo stabilimento, comprese eventuali modifiche relative al rappresentante legale;
•	di consentire i controlli nei locali da parte delle autorità competenti nel caso in cui l’esercizio dell’attività venga svolto presso la propria abitazione;
•	(Altro) ______________________________________________________________________________

4 - CESSAZIONE O SOSPENSIONE TEMPORANEA DELL’ATTIVITA’	

Il/la sottoscritto/a Cognome____________________________ Nome_____________________________
codice fiscale________________________________

Comunica che l’attività di cui alla notifica/SCIA prot. n. _________ del ________________

presso lo stabilimento
con sede in_________________________________ Prov._______ località_______________________ C.A.P.______________ Stato_______________
indirizzo ____________________________________________________________________ n._________

[_] cesserà in data___/___/______
[_] sarà sospesa temporaneamente dal___/___/______al___/___/______

Note:__________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

Data______________________                       
 Firma____________________________________________

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Firma ____________________________________________